Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов: три клинических случая

Причины и симптомы метастазов при раке кожи

    4 минут на чтение

Метастазы на кожном покрове развиваются при распространении раковых клеточных структур из основного злокачественного новообразования на верхние слои эпидермиса. При этом такой патологический процесс диагностируется крайне редко. В некоторых случаях метастазирование принимается за первичный рак кожи. Однако во время гистологического обследования выявляется другая степень дифференциации.

Метастазы на кожном покрове развиваются при распространении раковых клеточных структур из основного злокачественного новообразования на верхние слои эпидермиса. При этом такой патологический процесс диагностируется крайне редко. В некоторых случаях метастазирование принимается за первичный рак кожи. Однако во время гистологического обследования выявляется другая степень дифференциации.

Обезболивание

Медикаменты, устраняющие или облегчающие боль, помогают справиться с психологическим напряжением и продолжить адекватное лечение. При метастазах РМЖ назначают такие нестероидные противовоспалительные препараты:

  • Аспирин;
  • Ибупрофен;
  • Кетопрофен;
  • Нимесулид;
  • Диклофенак;
  • Индометацин.

Хорошим блокатором ЦОГ-3, фермента, вызывающего воспаление и боль, является Парацетамол. Когда перечисленные препараты перестают справляться с болью, назначают более сильные лекарства из группы опиатов, которые блокируют болевые ощущения. К ним относятся:

  • Морфин;
  • Промедол;
  • Трамал или Трамадол.

Рассчитанную врачом дозировку не следует менять, нельзя нарушать график приема препарата. Это ведет к быстрому привыканию. При необходимости можно сочетать препараты, если на это есть разрешение лечащего врача. Совместное применение разных лекарств иногда помогает добиться результата при низких дозах. Для эффективности обезболивания врач может посоветовать прием антидепрессантов и транквилизаторов.

Рассчитанную врачом дозировку не следует менять, нельзя нарушать график приема препарата. Это ведет к быстрому привыканию. При необходимости можно сочетать препараты, если на это есть разрешение лечащего врача. Совместное применение разных лекарств иногда помогает добиться результата при низких дозах. Для эффективности обезболивания врач может посоветовать прием антидепрессантов и транквилизаторов.

Метастазы в матке

Распространение вторичных образований происходит на 3 стадии ракового процесса. Рассредоточение аномальных клеток осуществляется с помощью лимфотока. Гематогенные метастазы появляются на 4 стадии онкологии.

Поражение матки сопровождается выделениями кровянистого характера, которые происходят между месячными. Возникают боли в области поясницы, внизу живота.

Распространение вторичных образований происходит на 3 стадии ракового процесса. Рассредоточение аномальных клеток осуществляется с помощью лимфотока. Гематогенные метастазы появляются на 4 стадии онкологии.

Метастазы рака

  • Что такое метастазы?
  • Из-за чего возникают метастазы?
  • С какой вероятностью возникают метастазы?
  • От чего зависит скорость распространения метастазов по организму?
  • Как метастазируют различные виды рака?
  • Как проявляются метастазы?
  • Как диагностируются метастазы?
  • Можно ли вылечить метастазы, и что это дает?
  • Где лучше лечить рак с метастазами — в России, в Израиле или в Германии?

Способность к метастазированию — один из ключевых признаков злокачественных опухолей, который отличает их от доброкачественных новообразований.

Этиология и патологическая анатомия метастазов

Без соответствующего лечения со временем метастазы возникают почти при всех злокачественных опухолях, однако сроки их появления могут существенно варьировать. Иногда метастазы обнаруживаются через несколько лет после развития первичного процесса, иногда – через несколько месяцев, а иногда и вовсе становятся первым проявлением онкологического заболевания, поэтому временной интервал между развитием первичной опухоли и возникновением метастазов не удается установить даже приблизительно.

Специалисты считают, что в некоторых случаях злокачественные клетки могут мигрировать в различные органы, образовывая «спящие очаги», которые в последующем активизируются и начинают быстро расти. Однако причины, по которым метастазы при одном и том же заболевании появляются и развиваются с разной скоростью, пока не установлены. Можно лишь перечислить ряд факторов, способствующих быстрому возникновению и прогрессированию вторичных образований.

В числе таких факторов – большое количество мелких сосудов вокруг первичного новообразования, особенности расположения и гистологического строения первичного очага, иммунные расстройства и возраст пациентов (у молодых метастазы возникают и прогрессируют быстрее, чем у пожилых). Большое значение имеет противоопухолевая терапия – после такой терапии трудно прогнозировать вероятность и возможное время появления метастазов. Иногда вторичные очаги возникают спустя несколько лет после прохождения курса лечения, на фоне изменения каких-то жизненных условий или без всяких видимых причин.

Клетки первичной опухоли могут распространяться по организму тремя путями: лимфогенным (по лимфатическим сосудам), гематогенным (по кровеносным сосудам) и имплантационным. Имплантационное метастазирование становится возможным после разрушения капсулы органа и выхода злокачественных клеток в ту или иную естественную полость. Например, клетки рака яичника через брюшную полость могут мигрировать на поверхность печени, а клетки первичного рака легких через плевральную полость – на поверхность плевры.

Преобладающий путь метастазирования определяется происхождением и степенью злокачественности опухоли. Клетки соединительнотканных и эпителиальных новообразований чаще мигрируют по лимфатическим путям. При опухолях высокой степени злокачественности преобладает гематогенное распространение. В большинстве случаев лимфогенные метастазы появляются раньше гематогенных. В первую очередь страдают регионарные лимфоузлы. Затем злокачественные клетки могут распространяться дальше по лимфатической системе.

Знание особенностей лимфотока в той или иной анатомической зоне позволяет определять возможные пути метастазирования и выявлять вторичные скопления злокачественных клеток (за исключением случаев микрометастазирования). Гематогенные метастазы возникают на значительном удалении от органа, пораженного первичным процессом, поэтому для их обнаружения приходится проводить комплексное обследование с учетом наиболее вероятных областей метастазирования.

Разные виды рака с различной частотой метастазируют в те или иные органы. Так, рак молочной железы, рак почек, рак предстательной железы и рак щитовидной железы чаще всего дают метастазы в легкие, кости и печень. При раке желудка, раке яичников, раке толстой кишки, раке тела матки и раке поджелудочной железы поражаются печень, брюшина и легкие. Рак прямой кишки и рак легкого распространяются в печень, надпочечники и легкие (при раке легкого страдает второе легкое). Меланома дает метастазы в печень, легкие, кожу и мышцы.

Среди вторичных новообразований преобладают солидные узловые формы, реже встречаются язвенные поверхности (например, при поражении кожи), слизеобразующие объемные образования (метастазы Крукенберга) и другие типы опухолей. Размер метастазов может варьировать от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. Возможно одиночное поражение определенного органа, множественное поражение определенного органа, а также одиночные или множественные вторичные очаги в нескольких органах. Отдельно стоит упомянуть так называемые «пылевые» метастазы – множественные мелкие очаги в брюшной полости, провоцирующие развитие асцита.

По своей гистологической структуре вторичные новообразования обычно соответствуют первичной опухоли. Вместе с тем, в отдельных случаях метастазы могут иметь гистологическое строение, отличающееся от строения первичного рака. Обычно такие отличия выявляются при метастазировании опухоли полого органа в паренхиматозный орган (например, при метастатическом раке печени, возникшем вследствие первичного рака толстой кишки). Иногда из-за различия в структуре первичного и вторичного очагов возникают сложности при дифференцировке метастазов и множественного рака.

Среди вторичных новообразований преобладают солидные узловые формы, реже встречаются язвенные поверхности (например, при поражении кожи), слизеобразующие объемные образования (метастазы Крукенберга) и другие типы опухолей. Размер метастазов может варьировать от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. Возможно одиночное поражение определенного органа, множественное поражение определенного органа, а также одиночные или множественные вторичные очаги в нескольких органах. Отдельно стоит упомянуть так называемые «пылевые» метастазы – множественные мелкие очаги в брюшной полости, провоцирующие развитие асцита.

Метастазы в печени

Злокачественная опухоль каждого органа имеет «излюбленные» анатомические зоны, где чаще всего появляются метастатические образования, что не исключает развития вторичных раковых опухолей в совершенно нетипичном месте. Так при раке органов желудочно-кишечного тракта часто отмечается метастатическое поражение печени, тогда как при злокачественном поражении яичников — печёночное поражение достаточная редкость.

Метастатическое поражение печени разнообразно по размерам очагов и их количеству, принято выделять:

  • солитарный очаг — единственный в органе, как правило, при раке невысокой агрессивности, может достигать довольно больших размеров;
  • единичное метастазирование — не более 10 опухолевых очагов;
  • множественное поражение, часто именуемое как обсемение, характерно для агрессивных или запущенных новообразований.

В печени УЗИ выявляет очаги около сантиметра, более мелкие образования увидеть непросто. КТ или МРТ информативнее — видны узелки около трёх миллиметров.

Если ранее пациенту проводилась противоопухолевая терапия, после выяснения функциональных возможностей печени и других важных органов, диагностический этап считается завершённым и предлагается оптимальная терапевтическая тактика.

При отсутствии истории лечения первичного рака и изначальном обнаружении в печени опухолевой диссеминации, однозначно высказаться о первичном источнике невозможно. Знать первоисточник раковых клеток необходимо, чтобы подобрать максимально результативное лекарственное воздействие. С целью идентификации вида рака выполняется биопсия под контролем УЗИ для точного наведения на узел и забора материала на микроскопию.

От объема вторичного опухолевого поражения печени зависят клинические проявления, не вовлечённая в процесс ткань достаточно долго компенсирует раковое повреждение практически всей доли. Боли появляются при растяжении капсулы увеличенной опухолью печени.

Признаки печеночной недостаточности: тошнота и рвота, сильная слабость и окрашивание кожи желчными пигментами — желтуха, асцит, выраженные отёки и ухудшение биохимических показателей крови.

Лечение подбирается в соответствии с биологическими характеристиками первичной опухоли, как правило, на первом этапе используется химиотерапия, от эффективности курсов зависит дальнейшая тактика. В некоторых клинических ситуациях возможна локальная химиотерапия, когда цитостатик вводится в питающий опухоль сосуд.

При длительно существующем в печени солитарном или единичных метастатических узлах возможно хирургическое удаление и часто в комплексе с высокотехнологичными инвазивными локальными манипуляциями — радиочастотной абляцией (РЧА) или деструкцией жидким азотом.

В Клинике используются все методы диагностики и терапии, в том числе инновационные инвазивные вмешательства. Главное преимущество — сочетание высокого профессионализма персонала с редкими техническими возможностями учреждения, оптимальными методиками выхаживания пациентов после лечения и индивидуальными программами поддержки организма в тяжелой болезни.

Аналогично метастазам в печени, также различают солитарные, единичные и множественные вторичные очаги.

Читайте также:  Как ускорить процесс перегорания грудного молока: медикаментозные препараты и народные методы

Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов

Метастазы карцином. Кожные метастазы встречаются примерно у 3—5 % больных со злокачественными опухолями внутренних органов. Они могут быть первыми проявлениями рецидивов болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или же стать начальными клиническими проявле­ниями болезни, когда еще отсутствуют подозрения на опухоль. Типичные кожные метастазы представляют собой узелки, варьирующие по окраске от обычной кожной до багрово-фиолетовой, которые легче определяются на ощупь, нежели при визуаль­ном осмотре кожи; они редко изъязвляются. Кожные метастазы карцином почек и щитовидной железы могут пульсировать, и при аускультации над ними может определяться шум. Карцинома молочной железы может сопровождаться рожисто-подобным изменением кожи грудной клетки. По локализации кожных метастазов в целом ряде случаев устанавливают первичную опухоль. Иногда первыми прояв­лениями заболевания становятся метастазы, которые как у мужчин, так и у женщин чаще всего локализуются на коже передней брюшной стенки живота. В этом случае первичный очаг у мужчин локализуется обычно в легких, желудке или в почках, а у женщин — в яичниках. Метастазы в кожные покровы грудной клетки наиболее типичны для карциномы молочной железы. У мужчин подобная локализация мета­стазов свидетельствует о том, что первичный очаг находится, скорее всего, в легких. Метастазы в коже головы чаще всего встречаются при первичных опухолях легких, почек и молочной железы. Первичные опухоли молочной железы и легких могут метастазировать в кожу спины. Меланома чаще метастазирует в кожу конечностей, а первичные раковые опухоли орофарингеальной области — в кожу лицевого ске­лета. По своему гистологическому строению метастазы в кожу, как правило, иден­тичны первичной карциноме.

Метастазы при лейкозе. Метастатические изменения кожи более характерны для миеломоноцитарного лейкоза, чем для лимфоцитарного или гранулоцитарного. Они, как правило, представляют собой твердые папулы или узелки, цвет которых колеблется от розового до багрово-фиолетового, в некоторых случаях они изъязвля­ются. При тромбоцитопении в узелках метастазов можно видеть мелкие крово­излияния. Метастазирование часто происходит в травмированные участки кожи, в область свежих шрамов, а также в участки кожи, пораженные herpes zoster или herpes simplex. Для определения клеточного типа опухоли наиболее подходит цитологическое исследование отпечатков срезанных поверхностей узелков, нежели исследование гистологических срезов. Единственным клиническим патогномонич­ным признаком любого типа лейкоза служит хлорома, названная так в связи с зеле­ным цветом, обусловленным присутствием миелопероксидазы в лейкозных клетках при остром гранулоцитарном лейкозе. Кроме специфических лейкозных клеточных инфильтратов, при биопсии выявляют и другие неспецифические изменения кожи.

Внутрикожные метастазы: болезнь Педжета. Рак соска и ареолы молочной железы встречается нечасто, но служит признаком внутрипротоковой карциномы молочной железы. Первичная протоковая опухоль распространяется по направле­нию вверх и прорастает в эпидермис, вызывая типичные изменения кожи. На ней появляются резко очерченные экземоподобные очаги с шелушением, мокнущие и покрытые корками, напоминающие изменения кожи при атопической экземе или контактном дерматите. Болезнь Педжета в отличие от экземы не поддается мест­ному воздействию кортикостероидов, поэтому во всех случаях неэффективного лечения ими больных с «экземой» необходимо проводить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Типичным гистопатологическим признаком рака соска и ареолы молочной железы служат светлые клетки в эпидермисе, содержащие большое количество мукополисахаридов.

При экстрамаммарном варианте болезни Педжета упомянутые экземоподоб­ные изменения кожи локализуются в области лобка, промежности, на коже бедра или наружных половых органов. При этом раковая опухоль обычно развивается из апокринных или экзокринных потовых желез, реже определяются ректальные или уретральные аденокарциномы. В некоторых случаях не удается определить локализацию первичной опухоли. Гистологическое строение раковой опухоли при экстрамаммарном варианте болезни Педжета идентично таковому при раке соска и ареолы молочной железы, развивающемся из протока молочной железы. Специаль­ные гистохимические методы окраски на мукополисахариды позволяют установить клоакогенную или же апокринную природу раковой опухоли при болезни Педжета.

Лимфома. Лимфоматозные изменения кожи вторичны. По гистологическому строению лимфомы внутренних органов чаще всего относятся к гистоцитарным и лимфобластным. Иногда идентичные изменения кожи при лимфоидных опухолях выявляют и при болезни Ходжкина. О грибовидном микозе, при котором еще реже встречаются лимфоматозные изменения кожи, см. гл. 301. Кожные лимфоматозные изменения представляют собой узелки в дерме или подкожном слое багрово-фиоле­тового или красно-коричневого цвета; при этом в процесс почти не вовлекается эпидермис. Кожные инфильтраты могут появиться как в самом начале заболевания, так и в любом другом его периоде. Для подтверждения диагноза необходимо прово­дить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Ее неспецифические изменения при лимфоидных опухолях будут обсуждаться далее.

Злокачественный гистиоцитоз. Комплекс болезней Леттерера—Сиве и Крисче-на—Шюллера может сопровождаться: 1) чешуйчатыми папулами или пузырьками с геморрагической пурпурой на коже туловища или головы или без нее; 2) зудящи­ми себорейными или экземоподобными изменениями кожи в области мочеполового треугольника, устойчивыми к местному симптоматическому лечению; 3) петехиями, обусловленными периваскулярными инфильтратами или тромбоцитопенией, или же тем и другим; 4) чешуйчатыми или экссудативными высыпаниями на коже головы; 5) ксантомами, обычно прогрессирующими по мере развития болезни. Если эти поражения кожи не исчезают при местном лечении, то с помощью своевременной ранней биопсии устанавливают диагноз и проводят дифференциальную диагностику между гистиоцитозом, а также узорчатым или себорейным дерматитом, опрелостью или монилиазом. Каждое из этих заболеваний кожи имеет свои характерные признаки, позволяющие не только облегчить диагностику, но и контролировать правильность и эффективность проводимого лечения.

При экстрамаммарном варианте болезни Педжета упомянутые экземоподоб­ные изменения кожи локализуются в области лобка, промежности, на коже бедра или наружных половых органов. При этом раковая опухоль обычно развивается из апокринных или экзокринных потовых желез, реже определяются ректальные или уретральные аденокарциномы. В некоторых случаях не удается определить локализацию первичной опухоли. Гистологическое строение раковой опухоли при экстрамаммарном варианте болезни Педжета идентично таковому при раке соска и ареолы молочной железы, развивающемся из протока молочной железы. Специаль­ные гистохимические методы окраски на мукополисахариды позволяют установить клоакогенную или же апокринную природу раковой опухоли при болезни Педжета.

Направления метастазирования

Каждая опухоль имеет свои характерные направления для метастазирования. Если даже локализация первичной опухоли неясна, то по локализации метастазов иногда можно определить органы или ткани, где расположен первичный очаг. Ниже представлена таблица, в которой перечислены основные виды рака и его возможные места метастазирования.

Типичные места метастазирования

Рак молочной железы

Лёгкие, печень, кости

Брюшина, печень, лёгкие

Печень, брюшина, лёгкие

Рак кишечника (толстой кишки)

Печень, брюшина, лёгкие

Рак прямой кишки

Печень, лёгкие, надпочечники

Рак предстательной железы

Кости, лёгкие, печень

Печень, лёгкие, брюшина

Лёгкие, печень, кости

Надпочечники, печень, второе лёгкое

Лёгкие, кожа/мышечные ткани, печень

Рак щитовидной железы

Лёгкие, печень, кости, центральная нервная система

Рак поджелудочной железы

Печень, лёгкие, брюшина

Зная расположение первичного очага, можно определить вероятное местонахождение его метастазов. На их распространение также влияют анатомические особенности пораженного органа и локализация основной опухоли, что напрямую сказывается на прогнозе заболевания. Например, развитие опухоли молочной железы во внутреннем квадранте, имеет худший прогноз, чем при ее расположении в наружном квадранте. Что касается непосредственного канала распространения той или иной опухоли, то различают лимфогенный, гематогенный и имплантационный (полостной) пути метастазирования. Лимфогенный путь — перенос аномальных клеток с лимфотоком в регионарные и даже в отдаленные лимфоузлы. Наиболее частый путь метастазирования следующих опухолей:

  • рак пищевода;
  • рак желудка;
  • рак толстой кишки;
  • рак гортани;
  • рак шейки матки.

Гематогенный путь — распространение атипичных клеток с кровотоком. Мишенью становятся легкие, печень и кости. Наиболее часто таким образом метастазируют:

  • злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной ткани;
  • саркома;
  • гипернефрома;
  • хорионэпителиома.

Имплантационный (тканевый) путь распространения метастазов заключается в непосредственном контакте источника опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью. Интраканаликулярный механизм – перемещение атипичных клеток по различным анатомическим полостям, щелям, каналам и пространствам. Яркий пример – периневральное метастазирование, характерное для опухолей нервной системы, когда клетки распространяются по периневральному пространству. Ряд злокачественных новообразований могут использовать несколько каналов. Такое метастазирование называют смешанным. Оно характерно для следующих опухолей:

  • рак легких и бронхов;
  • рак молочной железы;
  • рак щитовидной железы;
  • рак яичников.

Лимфогенные метастазы появляются быстрее гематогенных, причем в первую очередь страдают регионарные лимфоузлы.

Рак предстательной железы

Симптомы

Клиническая картина при появлении метастазов полностью зависит от того, где именно образовались вторичные очаги. Если поражена половая система у женщин, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища, боль внизу живота. При формировании метастаза в пищеварительных органах беспокоит расстройство стула, болевой синдром, тошнота, снижение аппетита, примеси крови при опорожнении кишечника.

Помимо них пациентов также мучают общие симптомы, характерные для любой локализации вторичных очагов. Это слабость во всем теле, стремительная утомляемость, пониженная работоспособность, резкое похудение, головокружение, повышенная температура тела.


В диагностический комплекс могут входить такие меры как компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, рентгенография, анализ крови, мочи и многое другое.

Распространенность

Данные анамнеза и физикального обследования могут оказаться решающими при определении местонахождения первичной опухоли или при выборе соответствующих диагностических тестов для ее выявления. Далее следует описание различных вариантов метастазирования и диагностических методик, помогающих исключить синдром МРНПЛ.

Клинический случай метастаза рака легкого в кожу Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Представлено редкое клиническое наблюдение – метастаз плоскоклеточного рака легкого в кожу ягодичной области, развившийся после проведенного комбинированного лечения . Случай представляет интерес в связи с нетипичной локализацией метастатического поражения, гистологическим типом опухоли и прогнозом течения заболевания.

Читайте также:  КТ печени: исследование с контрастированием, что показывает, подготовка

Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов

Метастазы карцином. Кожные метастазы встречаются примерно у 3—5 % больных со злокачественными опухолями внутренних органов. Они могут быть первыми проявлениями рецидивов болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или же стать начальными клиническими проявлениями болезни, когда еще отсутствуют подозрения на опухоль. Типичные кожные метастазы представляют собой узелки, варьирующие по окраске от обычной кожной до багрово-фиолетовой, которые легче определяются на ощупь, нежели при визуальном осмотре кожи; они редко изъязвляются. Кожные метастазы карцином почек и щитовидной железы могут пульсировать, и при аускультации над ними может определяться шум. Карцинома молочной железы может сопровождаться рожисто-подобным изменением кожи грудной клетки. По локализации кожных метастазов в целом ряде случаев устанавливают первичную опухоль. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся метастазы, которые как у мужчин, так и у женщин чаще всего локализуются на коже передней брюшной стенки живота. В этом случае первичный очаг у мужчин локализуется обычно в легких, желудке или в почках, а у женщин — в яичниках. Метастазы в кожные покровы грудной клетки наиболее типичны для карциномы молочной железы. У мужчин подобная локализация метастазов свидетельствует о том, что первичный очаг находится, скорее всего, в легких. Метастазы в коже головы чаще всего встречаются при первичных опухолях легких, почек и молочной железы. Первичные опухоли молочной железы и легких могут метастазировать в кожу спины. Меланома чаще метастазирует в кожу конечностей, а первичные раковые опухоли орофарингеальной области — в кожу лицевого скелета. По своему гистологическому строению метастазы в кожу, как правило, идентичны первичной карциноме.

Метастазы при лейкозе. Метастатические изменения кожи более характерны для миеломоноцитарного лейкоза, чем для лимфоцитарного или гранулоцитарного. Они, как правило, представляют собой твердые папулы или узелки, цвет которых колеблется от розового до багрово-фиолетового, в некоторых случаях они изъязвляются. При тромбоцитопении в узелках метастазов можно видеть мелкие кровоизлияния. Метастазирование часто происходит в травмированные участки кожи, в область свежих шрамов, а также в участки кожи, пораженные herpeszosterили herpessimplex. Для определения клеточного типа опухоли наиболее подходит цитологическое исследование отпечатков срезанных поверхностей узелков, нежели исследование гистологических срезов. Единственным клиническим патогномоничным признаком любого типа лейкоза служит хлорома, названная так в связи с зеленым цветом, обусловленным присутствием миелопероксидазы в лейкозных клетках при остром гранулоцитарном лейкозе. Кроме специфических лейкозных клеточных инфильтратов, при биопсии выявляют и другие неспецифические изменения кожи.

Внутрикожные метастазы: болезнь Педжета. Рак соска и ареолы молочной железы встречается нечасто, но служит признаком внутрипротоковой карциномы молочной железы. Первичная протоковая опухоль распространяется по направлению вверх и прорастает в эпидермис, вызывая типичные изменения кожи. На ней появляются резко очерченные экземоподобные очаги с шелушением, мокнущие и покрытые корками, напоминающие изменения кожи при атопической экземе или контактном дерматите. Болезнь Педжета в отличие от экземы не поддается местному воздействию кортикостероидов, поэтому во всех случаях неэффективного лечения ими больных с экземой необходимо проводить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Типичным гистопатологическим признаком рака соска и ареолы молочной железы служат светлые клетки в эпидермисе, содержащие большое количество мукополисахаридов.

При экстрамаммарном варианте болезни Педжета упомянутые экземоподобные изменения кожи локализуются в области лобка, промежности, на коже бедра или наружных половых органов. При этом раковая опухоль обычно развивается из апокринных или экзокринных потовых желез, реже определяются ректальные или уретральные аденокарциномы. В некоторых случаях не удается определить локализацию первичной опухоли. Гистологическое строение раковой опухоли при экстрамаммарном варианте болезни Педжета идентично таковому при раке соска и ареолы молочной железы, развивающемся из протока молочной железы. Специальные гистохимические методы окраски на мукополисахариды позволяют установить клоакогенную или же апокринную природу раковой опухоли при болезни Педжета.

Лимфома. Лимфоматозные изменения кожи вторичны. По гистологическому строению лимфомы внутренних органов чаще всего относятся к гистоцитарным и лимфобластным. Иногда идентичные изменения кожи при лимфоидных опухолях выявляют и при болезни Ходжкина. О грибовидном микозе, при котором еще реже встречаются лимфоматозные изменения кожи, см. гл.301. Кожные лимфоматозные изменения представляют собой узелки в дерме или подкожном слое багрово-фиолетового или красно-коричневого цвета; при этом в процесс почти не вовлекается эпидермис. Кожные инфильтраты могут появиться как в самом начале заболевания, так и в любом другом его периоде. Для подтверждения диагноза необходимо проводить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Ее неспецифические изменения при лимфоидных опухолях будут обсуждаться далее.

Злокачественный гистиоцитоз. Комплекс болезней Леттерера —Сиве и Крисче-на —Шюллера может сопровождаться:1) чешуйчатыми папулами или пузырьками с геморрагической пурпурой на коже туловища или головы или без нее;2) зудящими себорейными или экземоподобными изменениями кожи в области мочеполового треугольника, устойчивыми к местному симптоматическому лечению;3) петехиями, обусловленными периваскулярными инфильтратами или тромбоцитопенией, или же тем и другим;4) чешуйчатыми или экссудативными высыпаниями на коже головы; 5) ксантомами, обычно прогрессирующими по мере развития болезни. Если эти поражения кожи не исчезают при местном лечении, то с помощью своевременной ранней биопсии устанавливают диагноз и проводят дифференциальную диагностику между гистиоцитозом, а также узорчатым или себорейным дерматитом, опрелостью или монилиазом. Каждое из этих заболеваний кожи имеет свои характерные признаки, позволяющие не только облегчить диагностику, но и контролировать правильность и эффективность проводимого лечения.

Метастазы карцином. Кожные метастазы встречаются примерно у 3—5 % больных со злокачественными опухолями внутренних органов. Они могут быть первыми проявлениями рецидивов болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или же стать начальными клиническими проявлениями болезни, когда еще отсутствуют подозрения на опухоль. Типичные кожные метастазы представляют собой узелки, варьирующие по окраске от обычной кожной до багрово-фиолетовой, которые легче определяются на ощупь, нежели при визуальном осмотре кожи; они редко изъязвляются. Кожные метастазы карцином почек и щитовидной железы могут пульсировать, и при аускультации над ними может определяться шум. Карцинома молочной железы может сопровождаться рожисто-подобным изменением кожи грудной клетки. По локализации кожных метастазов в целом ряде случаев устанавливают первичную опухоль. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся метастазы, которые как у мужчин, так и у женщин чаще всего локализуются на коже передней брюшной стенки живота. В этом случае первичный очаг у мужчин локализуется обычно в легких, желудке или в почках, а у женщин — в яичниках. Метастазы в кожные покровы грудной клетки наиболее типичны для карциномы молочной железы. У мужчин подобная локализация метастазов свидетельствует о том, что первичный очаг находится, скорее всего, в легких. Метастазы в коже головы чаще всего встречаются при первичных опухолях легких, почек и молочной железы. Первичные опухоли молочной железы и легких могут метастазировать в кожу спины. Меланома чаще метастазирует в кожу конечностей, а первичные раковые опухоли орофарингеальной области — в кожу лицевого скелета. По своему гистологическому строению метастазы в кожу, как правило, идентичны первичной карциноме.

Проявление различных стадий рака

Как и любой другой вид, рак кожи имеет несколько стадий развития. Каждая стадия обладает своими особенностями:

  1. Нулевая стадия – раковые клетки только начинают образовываться на поверхности кожи. Чаще всего диагностируется совершенно случайно. Шанс излечиться составляет 100%.
  2. Первая стадия – опухоль не больше 2 см, начинает прорастать в слои кожи. Не метастазирует. При своевременном выявлении шанс вылечиться составляет 100%.
  3. Вторая стадия – опухоль в диаметре не превышает 5 см. На коже появляются неприятные ощущения (зуд, воспаления, жжение, эрозии). Возможны единичные метастазы. Если вовремя начать лечение, то выживаемость составляет около 60%.
  4. Третья стадия – характеризуется превышение размеров опухоли свыше 5 см. На месте новообразования появляются кровоточащие язвы. Метастазы поражают регионарные лимфоузлы. В худшую сторону меняется общее состояние. При успешном лечении выживаемость пациентов около 30%.
  5. Четвёртая стадия – опухоль больших размеров, покрыта язвами, кровоточит. Поражаются все органы и системы. Метастазы появляются в головном мозге, лёгких, желудке. Общее состояние сильно ухудшено. При интенсивном и правильном лечении выживаемость составляет около 15%.
  • Использование лучевой терапии. Основной задачей является остановка роста атипичных клеток и их уничтожение.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют со следующими заболеваниями: актинический кератоз, вульгарная бородавка, болезнь Боуэна, БКР, себорейная бородавка, амеланотическая меланома и злокачественные опухоли придатков кожи.

• половом члене: головке полового члена, крайней плоти, венечной борозде часто на фоне эритроплазии, ВИЧ-инфекции и избыточной продукции смегмы у мужчин, которым выполнено обрезание крайней плоти, встречается редко

Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов: три клинических случая

Метастазы в кожу

Метастазы злокачественных опухолей представляют собой одиночные или множественные узлы, локализующиеся в дерме или подкожной клетчатке. По механизму возникновения различают гематогенные, лимфогенные и имплантационные метастазы.

Эпидемиология и этиология

Любой, но чаще пожилой.

Частота первичных опухолей, метастазирую-щих в кожу, различна у мужчин и женщин. Женщины. Рак молочной железы (69% всех метастазов в кожу), рак толстой кишки (9%), меланома (5%), рак легкого (4%), рак яичников (4%), саркома (2%), рак шейки матки (2%), рак поджелудочной железы (2%), плоскоклеточный рак языка и слизистой рта (1%), рак мочевого пузыря (1%). Мужчины. Рак легкого (24% всех метастазов в кожу), рак толстой кишки (19%), меланома (13%), шюскоклеточный рак языка и слизистой рта (12%), рак почки (6%), рак желудка (6%), рак мочевого пузыря (2%), рак слюнных желез (2%), рак молочной железы (2%), рак предстательной железы (1%), рак щитовидной железы (1%), печеночнокле-точный рак (1 %), плоскоклеточный рак кожи (1%).

Метастазы в кожу находят у 0,7—9% всех больных злокачественными опухолями.

Читайте также:  В каких продуктах содержится витамин B12 и почему он необходим?

Панцирный рак. Поражение кожи над грудиной напоминает металлическую нагрудную пластину рыцарских доспехов. Обычно панцирный рак возникает при раке молочной железы, изредка — при злокачественных опухолях легких, ЖКТ и почек. Рак Педжета соска молочной железы. Поражение околососкового кружка в результате распространения рака молочной железы на эпидермис напоминает экзему соска. Рожеподобный рак. Получил свое название из-за сходства с рожей. Представляет собой воспаленную гиперемированную бляшку. Первичная опухоль чаще всего расположена в молочной железе, но возможна и иная локализация (поджелудочная железа, околоушные слюнные железы, миндалины, ободочная кишка, желудок, прямая кишка, яичники, тело матки, предстательная железа, легкие). Рожеподобный «рак» может возникнуть и при меланоме. Телеангиэктатический рак. Рак молочной железы иногда проявляется множественными телеангиэктазиями размером с булавочную головку.

Метастаз медсестры Джозеф. Метастаз в пупок. Назван по имени монахини — Марии Джозеф Демпси, которая ассистировала доктору Вильяму Мейо в одноименной клинике и впервые обратила внимание на узел в пупочной области.

В анамнезе часто присутствует злокачественная опухоль внутренних органов, но иногда метастазы в кожу оказываются первым ее симптомом. В одном из исследований первичная опухоль оказалась нераспознанной у 60% больных раком легкого, 53% больных раком почки и 40% — раком яичников. Метастазы в кожу были первым симптомом, обратившим на себя внимание, у 37% мужчин и только у 6% женщин. Химиотерапия в прошлом.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Узел (рис. 19-9), фиброзная бляшка, выступающая над поверхностью кожи. Метастазы обычно находят, когда их размер превышает 5 мм. Бляшки могут напоминать ограниченную склеродермию, а при расположении на волосистой части головы сопровождаться алопецией. На ранних стадиях эпидермис не изменен, позднее могут присоединиться изъязвление и ороговение (рис. 19-10).

Цвет. При воспалении — розовый или красный (рис. 19-9Б). Метастазы меланомы в дерму выглядят как внутрикожные узлы синего, серого или черного цвета (рис. 19-12). Пальпация. Консистенция плотная или твердая.

Расположение. Одиночное образование, несколько образований, множественные образования. Локализация. Рак легкого — туловище, воло-

Рисунок 19-9. Метастазы в кожу: рак легкого. А. Этот больной получал химиотерапию по поводу метастазирующего рака легкого. После того как у него началась алопеция, на волосистой части головы были обнаружены три внутрикожных узла. Узел на лбу не воспален и не беспокоит больного. Б. Два других узла крупным планом: они расположены на темени, воспалены, на одном из них в месте биопсии образовалась корка систая часть головы. Рак почки — волосистая часть головы, послеоперационные рубцы.

Виды поражения кожи Рак молочной железы. При лимфогенном распространении опухоли на коже пораженной молочной железы образуются воспаленные гиперемированные бляшки, как при роже, плотные уплощенные папулы и бляшки, телеангиэктазии или узлы.

Рожеподобныйрак: быстро растущие красные пятна или бляшки (рис. 19-11), воспалительная реакция.

Панцирный рак: диффузное уплотнение кожи, напоминающее склеродермию. Сначала на фоне эритемы или синюшно-багровой кожи появляются разрозненные че-чевицеобразные папулы, затем они сливаются, образуя склерозированную бляшку. Воспаления нет.

Телеангиэктатический рак: лиловые па-пуловезикулы, напоминающие ограниченную невиформную лимфангиому (см. рис. 19-11, на котором телеангиэктатический рак сочетается с рожеподобным).

Узловые метастазы: множественные, реже одиночные, плотные папулы или узлы, иногда с роговой пробкой в центре, придающей им сходство с кератоаканто-мой (рис. 19-10).

Метастатическая алопеция: возникает при гематогенном метастазировании опухоли в кожу волосистой части головы. Четко очерченные красно-розовые гладкие очаги облысения напоминают гнездную алопецию.

Рак Педжета соска молочной железы: красная чешуйчатая бляшка или пятно с очень четкими границами, захватывающие сосок или околососковый кружок (рис. 19-13 и 19-14).

Первичная опухоль с локализацией в складке под молочной железой: внутрикожный узел с экзофитным ростом, напоминающий первичный плоскоклеточный или ба-зальноклеточный рак кожи.

Прочие виды поражения кожи. Расширение лимфатических сосудов в сочетании с кровоизлияниями в кожу приводит к появлению картины, похожей на лимфангиому. Лимфостаз и отек дермы придают коже пораженной молочной железы вид кожуры цитрусовых (симптом лимонной корки). При гематогенном метастазировании в кожу волосистой части головы множественные подкожные узлы при пальпации напоминают мешок со стеклянными шариками.

Рак толстой кишки. Метастазирует в кожу живота и промежности, а также в кожу волосистой части головы и лица. Метастазы представлены воспаленными бляшками в паховой и надключичных областях, на лице и шее; реже — узлами на ножке или на широком основании на ягодицах; группами обильно васкуляризированных образований в паховой области и на мошонке; опухолевидным образованием на лице; совсем редко — наружным свищом после аппендэктомии и поражением кожи, похожим на гидраденит. Метастазы в кожу более характерны для рака прямой кишки.

Рак легкого. Нередко дает большое количество метастазов за короткое время. Обычно это красноватые узлы (рис. 19-9), расположенные симметрично на волосистой части головы или на туловище. Локализация метастазов может напоминать опоясывающий лишай или совпадать с ходом межреберных сосудов. Иногда они появляются в рубцах после торакотомии и по ходу иглы при ас-пирационной биопсии. Рак почки. Метастазы могут быть одиночными или множественными. Обычно это сосудистые образования, нередко пульсирующие, похожие на телеангиэктатическую гранулему. Иногда они располагаются на ножке. Излюбленная локализация — голова и шея, реже — туловище и конечности. Меланома. Если первичная опухоль локализована в коже, она распространяется лим-фогенным путем. Метастазы и рецидивы ме-ланомы могут появиться как в отдаленных участках кожи, так и в трансплантате, использованном для закрытия дефекта после удаления первичной опухоли (рис. 19-12). Первичная меланома может локализоваться в глазу, шейке матки и слизистой рта. Нередко находят метастазы меланомы из не-выявленного первичного очага. Метастазы представлены узлами, одиночными или множественными. Обычно они темного цвета, но встречаются и беспигментные формы. Метастаз медсестры Джозеф. Метастаз в пупок злокачественной опухоли внутрибрюш-ной локализации. Это плотный или твердый узел, который обычно не заметен при осмотре и выявляется только при пальпации. Иногда он напоминает сосудистое новообразование, иногда покрыт трещинами или изъязвлен; нередко имеется отделяемое.

Рисунок 19-10. Метастазы в кожу: рак молочной железы. У сорокалетней женщины, страдающей раком молочной железы, 6 месяцев тому назад на задней поверхности шеи появился крупный узел, изъязвленный и ороговевающий. Похожие, но меньшие образования были обнаружены на спине и волосистой части головы

Рисунок 19-11. Рожеподобный рак молочной железы. Молочная железа увеличена в объеме и почти целиком покрыта воспаленной гиперемированной бляшкой. Картина напоминает рожу и мастит. Опухоль распространяется по лимфатическим сосудам дермы. В данном случае рожеподобный рак сочетается с телеангиэктатическим: кожа железы усыпана мелкими темно-красными папулами — телеангиэктазиями

У15% больных метастаз медсестры Джозеф служит первым симптомом злокачественной опухоли. Первичная опухоль обычно расположена в желудке, ободочной кишке, яичниках или поджелудочной железе, иногда — в молочной железе. Рак мочевого пузыря и рак яичников. Подобно раку молочной железы, эти опухоли могут распространяться на кожу живота и паховой области, образуя воспаленные гиперемиро-ванные бляшки, напоминающие рожу.

Поиск первичной опухоли.

Дифференциальный диагноз

«Оладьи с черникой»: красные, коричневые или фиолетовые узлы в сочетании с геморрагической сыпью у новорожденного Нейробластома, врожденный лейкоз. Высыпания, похожие на множественные цилин-дромы

Рак предстательной железы, рак легкого, рак молочной железы.

Высыпания, похожие на имплантационные и волосяные кисты

Рак предстательной железы, рак ободочной кишки, рак молочной железы. Высыпания, похожие на саркому Капоши Рак почки.

Высыпания, похожие на телеангиэктатическую гранулему

Беспигментная меланома, рак почки. Очаги облысения, похожие на гнездную алопецию

Рак молочной железы. Высыпания, похожие на лимфангиому Рак молочной железы, рак легкого, рак шейки матки, рак яичников. Высыпания, похожие на ограниченную склеродермию

Рак молочной железы, рак желудка, рак легкого, смешанные опухоли, злокачественные опухоли слезной железы.

Дополнительные исследования

Опухолевые клетки распространяются по лимфатическим сосудам дермы и откладываются в них вдоль стенок. Нередко уро- вень дифференцировки клеток оказывается достаточным для того, чтобы установить локализацию первичной опухоли. Расширение лимфатических капилляров из-за закупорки их опухолевыми клетками. При по-чечноклеточном раке — выраженное разрастание сосудов.

Направлена на поиск первичной опухоли.

Наличие в анамнезе злокачественной опухоли внутренних органов предполагает диагноз, а биопсия кожи его подтверждает.

Метастазирование происходит по трем схемам: механически (по дренирующим лимфатическим сосудам в анатомической близости от опухоли), органоспецифически (избирательное отложение опухолевых клеток в том или ином органе) и беспорядочно (независимо от механических факторов и ор-ганоспецифичности). Формирование метастазов включает несколько этапов: инвазия опухоли в стенку кровеносного или лимфатического сосуда, отрыв опухолевых клеток от первичной опухоли, проникновение их в просвет сосуда, перенос с током крови или лимфы, прикрепление опухолевых клеток к стенке сосуда, выход за пределы сосуда, имплантация и пролиферация на новом месте. Метастазы в кожу нередко бывают вторичными по отношению к метастазам в легких и печени.

Течение и прогноз

Прогноз обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных после выявления метастазов в кожу — всего 3 мес. Исключение составляет рак молочной железы, при котором процесс может длиться годами. При раке Педжета соска молочной железы прогноз намного лучше, если не пальпируются ни объемное образование в молочной железе, ни лимфоузлы.

Если позволяет состояние больного, одиночные метастазы иссекают.

Рисунок 19-12. Рецидив меланомы. Два года назад этому мужчине удалили меланому волосистой части головы. Для закрытия дефекта прибегли к трансплантации кожи. Спустя полтора года возник первый рецидив, и была проведена еще одна операция в сочетании с регионарной лимфаденэктомией. Теперь на трансплантате и по ходу послеоперационного рубца на шее появились фиолетовые папулы. Это новый рецидив меланомы

Течение и прогноз

Добавить комментарий