Запоры во время беременности

На запоры жалуются две трети женщин во время беременности и каждая третья жалуется на запоры после родов.

Одной из типичных проблем, с которыми сталкиваются беременные – трудности с опорожнением кишечника (попросту говоря, запоры).

Причины

Беременность и запоры. Как проявляются запоры?

Запор — это отсутствие опорожнения кишечника в течение трех дней и более. У беременных запоры могут сопровождаться чувством неполного освобождения, болями в животе (чаще в левой половине). При геморрое в кале могут присутствовать прожилки крови. Некоторые женщины наряду с болью в животе ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. При запоре может также беспокоить тошнота, горечь во рту, вздутие, урчание в животе.

Лечение

Справиться с запорами помогает диета. В кишечник должно поступать как можно больше клетчатки. Она не переваривается, а лишь набухает, увеличивая объем каловых масс и способствуя опорожнению кишечника. Поэтому в рацион следует включить морковь, огурцы, помидоры, свеклу, кабачки, тыкву, яблоки, а также хлеб грубого помола и сухофрукты. Нередко хороший послабляющий эффект дают кисломолочные продукты: кефир, простокваша, а также квас, кислые щи. Полезны растительные жиры: при расщеплении они образуют жирные кислоты, стимулирующие перистальтику.

Чернослив лучше использовать в виде настоя: 100 г плодов заливают двумя стаканами кипятка, добавляют немного сахара, накрывают крышкой и оставляют на 10-12 часов. Лучше это делать вечером. На следующий день пьют по полстакана настоя перед едой, а сливы съедают. Еще одно средство против запоров — выпить натощак стакан холодной воды. В нее можно добавить ложку меда.

Не следует увлекаться крепким чаем, черным кофе, какао, шоколадом, белым хлебом, мучными и слизистыми супами, манной кашей, черникой. Все эти продукты, также как и еда всухомятку, обладают закрепляющим действием.

При выраженном вздутии живота допускается принимать настои из цветов ромашки, листьев мяты, семян тмина, укропа, а также карболен (активированный уголь). Но только в количествах, рекомендованных врачом.

Также надо стараться не стоять подолгу, не поднимать тяжести, делать гимнастику для укрепления мышц тазового дна. Кстати, физические упражнения будут способствовать усилению перистальтики кишечника.

Как не нужно лечить запоры при беременности?

Физиотерапевтические методы лечения (электрофорез новокаина, индуктотермия, электростимуляция, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи), нередко применяемые при запорах, беременным противопоказаны: велика опасность стимуляции сократительной деятельности матки, сенсибилизации организма (т.е. повышения его чувствительности к разного рода раздражителям), неблагоприятного воздействия на плод.

Принимать слабительные нежелательно из-за возможного прерывания беременности. Особенно при запорах на ранних сроках беременности, если есть угроза выкидыша. Это касается не только таких сильнодействующих препаратов, как сульфат магния, карловарская соль, касторовое масло, но и более слабых — коры крушины, ревеня, плодов жостера, листьев сенны. Препараты кафеол, бесакодил вызывают схваткообразную боль в животе, частый жидкий стул. Поэтому лучше избегать слабительных, ограничившись пищей, богатой клетчаткой.

Выпускающий редактор — Филиппова Галина

Запор у беременных

Что такое запор

Запор – это нерегулярное опорожнение кишечника с грубым, потным калом. При этом нарушается опорожнение кишечника, увеличиваются интервалы между опорожнением. Запор – наиболее частая проблема работы желудочного-кишечного тракта. С этой проблемой встречаются до 40% беременных!

Запоры бывают хронические, эпизодические или ситуационными. Если запор вас мучает слишком долго и часто – это повод обратиться к врачу, ведь во время беременности есть риски вплоть до выкидыша.

Причины запора у беременных

Симптомы запора у беременных

Что делать при запоре беременной

Также нужно знать, что, когда женщина долго не испражняется, в организме копятся токсины: они высасывают кровь через стенки кишечника.

Диагностика

Обязательно нужно обратиться к врачу, чтобы не развились осложнения. Врач соберет анамнез и подберет вам лечение. Иногда все обходится только диетотерапией – стоит только наладить рацион, пить нужно количество воды, как проблема уходит.

Доктор может назначить анализы на проверку уровня железа. Если у вас его дефицит, то возможны нарушения работы кишечника.

Современные методы лечения

В основном запор у беременных лечится диетотерапипей. Лекарственные средства при запоре назначают только в случае неэффективности изменения рациона и двигательной активности, а ведущую роль играет нормализация питания.

Также к методам лечения запора у беременных можно отнести физическую активность – только с разрешения врача. Беременным могут порекомендовать йогу, прогулки, плавание.

Если улучшений после физической активности и диеты не появилось, то врач назначит уже лекарства для облегчения состояния и борьбы с запором. Медикаменты включают в себя смазочные средства, которые способствуют формированию объемного стула, слабительные, клизмы.

Запор при беременности на ранних сроках

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В акушерстве и гинекологии все чаще приходится сталкиваться с такой деликатной проблемой, как запор при беременности на ранних сроках. При этом большинство женщин, либо не придает этому вопросу значения, либо стесняется поднимать этот вопрос. Многие женщины не считают, что это та проблема, по поводу которой следует консультироваться с врачом-гинекологом. Тем не менее, об этом стоит поговорить, и уяснить для себя основные моменты.

Запор как признак беременности

При анализе клинических случаев, практикующие гинекологи отмечают, что у многих женщин самым ранним признаком беременности является даже не задержка менструального цикла, а запор. Возникает эта проблема обычно спустя 10-20 дней после зачатия. Таким образом, женщина все еще ожидает наступления очередной менструации, и не подозревает о наступлении беременности. Но у нее может возникнуть запор, который косвенно может свидетельствовать об оплодотворении яйцеклетки.

Стоит отметить, что точная причина такого явления до конца не изучена. Есть несколько предположений, которые одинаково имеют право на существование. Это может быть нарушение гормональной регуляции в организме, а точнее, адаптация гормональной системы под новые потребности организма, работа на поддержание беременности. Также под гормональные изменения подпадает и желудочно-кишечный тракт, в том числе, печень, поджелудочная железа.

Нарушается нормальное функционирование всех эндокринных желез. Хуже выделяются гормоны и пищеварительные ферменты, снижается активность их, нарушаются нормальные процессы пищеварения, также нарушается перистальтика и моторика кишечника. Это влечет за собой застой каловых масс в организме, а также способствует тому, что сужается пространство кишки.

Вторая теория говорит о том, что запор может сопровождать процессы адаптации, происходящие в органах малого таза. Начало беременности влечет за собой перестройку всех органов и систем, в том числе, и пищеварительную систему. Сначала изменения касаются репродуктивных органов, происходит расширение и увеличение объема матки, изменяется конфигурация и объем маточных труб.

Все это оказывает дополнительное давление на кишечник, происходит механическое сдавливание кишки, в результате чего каловые массы не могут свободно продвигаться по ходу кишечника, и не могут выводиться наружу. Происходит их застой в прямой кишке. Это может иметь ряд негативных последствий, начиная от интоксикации и заканчивая различными осложнениями и заболеваниями пищеварительного тракта. [1]

Чем опасен запор на раннем сроке беременности?

В первую очередь, опасность запора состоит в том, что он сопровождается застоем каловых масс. Кал не может свободно продвигаться по кишке, поскольку возникают различного рода препятствия на его пути. Это могут быть механические препятствия, которые возникают в связи со сдавливанием кишки, нарушение регуляции гормонами и нарушение проводимости и чувствительности рецепторов.

Также необходимо отметить, что опасность запора состоит в том, что при длительном застое развиваются процессы брожения, гниения, что приводит к тому, что в организме накапливаются продукты гниения. В результате образуются токсины, которые оказывают отравляющее воздействие на весь организм. В первую очередь гниению подвергается желудочно-кишечный тракт, во вторую очередь происходит всасывание токсинов, они попадают в кровь, в результате чего токсины переносятся по всему организму, и становятся причиной интоксикации. [2]

При развитии токсикоза, который возникает на фоне перестройки организма, жизнедеятельности оплодотворенной яйцеклетки на ранних стадиях, происходит сочетанное воздействие токсикоза и интоксикации каловыми массами. При этом развиваются различные инфекционные, воспалительные, гнойно-воспалительные процессы. Могут развиться такие заболевания кишечника, как колит, энтероколит, гастрит, энтерит. Также подобные процессы сопровождаются образованием вторичных очагов инфекции. Одним из осложнений может быть долихосигма, при которой происходит расширение канала прямой кишки, а также деформация кишечника. Это может сопровождаться болезненными процессами, развитием воспаления, интоксикацией. Одним из неприятных последствий является выпадение каловых масс. [3]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По статистике, примерно треть женщин страдает запорами на ранних сроках беременности. При этом женщины зачастую даже не знают о том, что наступила беременность, и все еще ожидают наступления очередной менструации. Примерно в 24% случаев при длительном застойном процессе возникает длительный застой кала, который сопровождается долихосигмой (расширение, изменение формы и структуры кишки в результате ее деформации под действием различных факторов, в том числе, и механических).

Читайте также:  Чем растираете детей при кашле и помогает ли?

При отсутствии лечения 98% случаев сопровождается сильной интоксикацией, развитием гнойно-воспалительных, инфекционных заболеваний. При проведении адекватного лечения, только примерно 15% случаев сопровождается развитием воспалительных и инфекционных процессов. [4]

Причины запора при беременности на ранних сроках

Основная причина развития запора состоит в задержке каловых масс и невозможности их выведения наружу. Причиной является нарушение перистальтики и моторики кишечника. Это может развиваться в силу снижения тонуса кишечника, а также при механических препятствиях, которые возникают на пути движения каловых масс. Причиной может быть гормональная перестройка организма, адаптация к предстоящей беременности и родам всех органов малого таза, нарушение ферментативной и гормональной активности в организме. Также причина может быть в расширении или смещении кишки.

Факторы риска

В группу риска попадают люди с нарушениями функционального состояния желудочно-кишечного тракта. В первую очередь, это люди с пониженным тонусом кишечника, с развитием различных врожденных и приобретенных дефектов и патологий прямой кишки, толстого и тонкого кишечника. В группу риска попадают пациенты, страдающие частыми запорами, нарушением моторной функции кишечника. Также в группу риска попадают люди с нерегулярным стулом, часто болеющие различными заболеваниями пищеварительных органов.

Отдельную группу риска образуют пациенты, у которых отмечается тенденция к нерегулярному стулу, а также потребность постоянно сдерживать позывы к дефекации усилиями воли (например, человек работает в общественном месте, вынужден постоянно подавлять позывы дефекации). [5]

Патогенез

В основе патогенеза лежит нарушение нормального функционирования кишечного тракта. Изменяется гормональный статус человека, соответственно, это влечет за собой нарушение синтеза ферментов, гормонов, медиаторов, которые вызывают воспалительный и инфекционный процесс, способствуют снижению кишечного тонуса, предотвращают проникновение инфекции в организме. Соответственно, каловые массы слабо продвигаются наружу, а также не могут покинуть прямую кишку. В результате развиваются застойные процессы.

Симптомы запора при беременности на ранних сроках

На развитие запора может указывать невозможность опорожниться при наличии позывов к дефекации. При этом может развиваться боль, жжение в области кишечника и прямой кишки, иногда появляется чувство давления, и даже боли на прямую кишку. Также весь процесс может сопровождаться ознобом, лихорадочным состоянием, которое чередуется ознобом и чрезмерным снижением температуры. Постепенно могут развиваться боли в области яичников, матки, маточных труб, и других репродуктивных органов. [6]

В качестве первых предвестников, которые косвенно могут указывать на возможный запор, выступает вздутие живота, боль и давление в области кишечника, или в области прямой кишки. Также возникает головная боль, дискомфорт, чувство натяжения, давления в области мочевого пузыря, яичников. Довольно часто развивается ощущение раздутости, как в области живота, так и в области репродуктивных органов.

Такое случается у каждой второй женщины. При этом особенность состоит в том, что женщина может не знать еще о беременности, поскольку задержка еще не наступила. Также стоит отметить, что очень много беременностей окончательно подтверждается в процессе консультации гастроэнтеролога, который принимает по поводу вздутия живота, боли, продолжительного запора.

Довольно часто начало беременности связано с таким неприятным явлением, как запор. Но с ним можно и нужно бороться. Сегодня фармацевтическая промышленность представлена множеством лекарственных препаратов, которые могут мягко и без последствий решить эту проблему. Например, при беременности можно применять капли гуталакс, экстракт крушины, фестал, и многие другие средства, в том числе, рецепты народной медицины.

Осложнения и последствия

Одним из самых опасных осложнений запора является интоксикация, которая развивается в результате застоя каловых масс. Происходят процессы брожения, гниения, это сопровождается выделением газов, распространением токсинов по всему организму. В результате могут образовываться новые очаги инфекции, а также отравлением всего организма. Это связано с тем, что продукты распада (токсины) могут всасываться через кровь, и проникать во все другие органы и системы. Также осложнением может быть деформация прямой сигмовидной кишки, развитие гнойно-воспалительных заболеваний кишечника.

Постепенно могут развиваться и различные воспалительные инфекции, как кишечника, так и мочеполовой системы. Самым опасным можно считать чрезмерное прогрессирование инфекции, при котором она попадает в кровь, распространяется и приводит к бактериемии, сепсису. Сепсис представляет собой самую тяжелую и опасную форму инфекционного процесса, который сводится к заражению крови, и требует комплексного лечения (антибиотикотерапии). [7]

Диагностика запора при беременности на ранних сроках

Для того чтобы диагностировать запор и определить причины его появления, при появлении первых признаков запора, нужно как можно быстрее обратиться к врачу. Обычно он проводит диагностику путем пальпации, осмотра желудка, кишечника. Но перед этим врач сначала опрашивает пациента, собирает о нем общую информацию, анамнез жизни. [8]

Гастроэнтерологи редко спрашивают у женщин о последних менструациях, поэтому догадаться о том, что причиной запора стала беременность, не всегда так просто. К тому же задержка еще не наступила, поэтому, даже располагая сведениями о том, когда была последняя менструация, не всегда можно определить причину развития патологии. Чаще всего подозревают долихосигму, непроходимость кишечника, мальабсорбция, или просто нарушение нормальной моторики кишечника, что приводит к задержке каловых масс в организме. Также причиной может стать нарушение нормального микробиоценоза, нарушение двигательной активности реснитчатого эпителия, нарушение нормального состояния слизистых оболочек пищеварительного тракта, и даже нарушение активности ферментов.

Затем врач проводит сбор анамнеза болезни. Говорите врачу все, что вы считаете нужным, любые предположения по поводу того, что могло бы спровоцировать причину развития запора, какими бы нелепыми они вам не показались. Чем больше информации, тем легче будет поставить диагноз врачу. Ведь на первый взгляд кажется, что назначение анализа на беременность при жалобе на запор – тоже сущая нелепица.

Обычно только после полного осмотра и опроса пациента назначаются необходимые обследования. Важную диагностическую информацию может дать и пальпация, поскольку она позволяет определить степень плотности кишечника, его вздутие, а, следовательно, и застой каловых масс.

При необходимости могут быть назначены дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Анализы

Традиционно назначают клинические анализы: крови, мочи, кала. Они позволяют оценить общую направленность процессов, происходящих в организме. По результатам анализов можно судить о возможной патологии. Так, они могут указывать на воспалительный, инфекционный, или аллергический процесс. Также можно примерно предполагать, какова тяжесть и запущенность воспалительного процесса.

Но мало кто из гастроэнтерологов осмелится назначить анализ на беременность, если вы обратитесь к нему по поводу запора. По-крайней мере, для этого должны быть веские основания. К примеру, гастроэнтеролог может назначить сначала стандартные клинические анализы, и если по результатам появится подозрение на беременность, только тогда он может назначить такой тест.

На определение беременности на ранних стадиях назначают анализ на ХГЧ-хорионический гормон человека, который вырабатывается с момента оплодотворения и до момента образования плаценты, то есть примерно первые четыре недели. После этого начинает постепенно образовываться плацента, и ХГЧ перестает синтезироваться организмом. На этом этапе уже нужно назначать анализы на прогестерон (плацентарный гормон беременности). Он продолжает синтезировать с 1 месяца, и до самых родов. На различных сроках его количество может быть неодинаковым. Так, если в крови обнаружены признаки, которые косвенно могут указывать на беременность (при клиническом исследовании крови), дальнейшие исследования могут вестись в дальнейшем именно в этом направлении.

Интерес представляет тот факт, что на анализе крови признаки беременности сходны с признаками паразитарной инвазии. Это связано, что развивающийся в организме эмбрион изначально является чужеродным по отношению к организму матери. Беременность можно предположить если анализ крови показывает высокое содержание эозинофилов и повышенный уровень гистамина. Но это также может указывать на паразитов, а также можно предположить аллергический процесс. Для уточнения данных назначают анализ на беременность. Если же этот вариант исключен, назначают аллергопробы, анализ на содержание общего и специфического иммуноглобулина Е, на уровень гистамина. Может потребоваться развернутая иммунограмма, которая отобразит текущее состояние иммунной системы.

В случае если беременность подтвердилась, нелишне будет провести бактериологическое исследование, анализ на дисбактериоз или микробиологический скрининг, что позволит исключить вероятность развития дисбактериоза, инфекционных заболеваний. Дело в том, что запор сопровождается застоем каловых масс в организме, в результате чего развивается загноение, что неотделимо от инфекционного процесса.

При подозрении на инфекционное заболевание, назначают вирусологические исследования, а также бактериологический посев, что позволит дифференцировать вирусное заболевание от бактериального или грибкового. Берут мазки, соскоб. Также исследуют кровь или кал методом микроскопии, бактериологического посева, серологических или вирусологических исследований. При заболевании неясной этиологии, целесообразно провести исследование на скрытые инфекции, паразитарные заболевания.

Инструментальная диагностика

То, какой метод диагностики выберет врач, зависит от того, что предположительно является причиной заболевания. Обычно назначается после предварительного осмотра и опроса пациента, после проведения стандартного набора исследований, когда врач уже имеет предположительный диагноз, или предположительную причину патологии.

Так, при подозрении на заболевание ЖКТ, может потребоваться гастроскопия, рентгенография, УЗИ, колоноскопия. Также может потребоваться магнитно-резонансная томография, которая позволяет оценить состояние внутренних органов и мягких тканей, выявить возможные патологии на самых ранних стадиях их образования. Если же есть основание подозревать беременность, целесообразно назначить УЗИ, поскольку оно является основным методом подтверждения или исключения беременности. Кроме того, это наиболее безопасный метод. Такой метод, как рентген при подозрении на беременность, следует исключить, поскольку велик риск облучения плода, что может негативно отразиться на его дальнейшем развитии, особенно, на ранних стадиях. [9]

Дифференциальная диагностика

В первую очередь нужно определить, какая предположительная причина развития запора: воспалительный, инфекционный, аллергический процесс, паразитарная инвазия, или беременность (возможно, другая причина). Для этого проводится лабораторная и инструментальная диагностика.

Затем необходимо дифференцировать между собой заболевания и состояния, которые могут вызвать запор. Здесь применяются преимущественно инструментальные методы, могут потребоваться консультации других специалистов. [10]

Запоры при беременности: причины, рекомендации

Запор — состояние, основным проявлением которого служат редкие дефекации (два и меньше раз в неделю) и/или отхождение плотного кала, сопровождающееся натуживанием при попытке опорожнения кишечника 1 .

Одним из факторов, влияющих на развитие запора, является беременность 2 . Подавляющее большинство гинекологов в своей практической деятельности нередко консультируют пациенток с проблемой запора, ведь с ней сталкиваются до 50 % беременных и рожениц. Таким образом, запор представляет собой одну из наиболее распространенных проблем со стороны пищеварительного тракта у данной группы пациенток 1 .

Причины запоров при беременности

Запоры у беременных появляются из-за физиологических изменений в организме женщины, затрагивающих, помимо прочего, и регуляцию пищеварительной системы. Такая проблема обычно наиболее остро встает
с 17-й до 36-й недели беременности 1 .

К возможным причинам нарушения дефекации и возникновения запора у беременных относятся:

Повышение секреции прогестерона

Прогестерон своим действием расслабляет не только матку, но и остальные органы, содержащие гладкомышечную ткань: мочевые пути, желудочно-кишечный тракт. Это ведет к ослаблению моторики кишечника. Кроме того, прогестерон и его метаболиты могут влиять на вещества, изменяющие кишечную моторику, что также может привести к развитию запора 3 .

Изменение размеров матки

День ото дня увеличивающаяся в объеме матка может сдавливать соседние органы, включая толстую кишку, что способствует затруднению выведения кала. Данная ситуация может скорее наблюдаться в поздние сроки беременности 3 .

Снижение уровня мотилина

В норме мотилин не только активирует кишечную моторику, но и влияет на сократительную функцию желчного пузыря. Снижение концентрации этого вещества приводит к изменению выделения желчи, также способной стимулировать кишечную моторику, в двенадцатиперстную кишку, что может вносить свой отрицательный вклад в развитие запоров у беременных 4 .

Активация ингибирующего гастроинтестинального гормона

Активность этого вещества увеличивается под действием прогестерона и его метаболитов. В дальнейшем гастроинтестинальный гормон оказывает подавляющее влияние на естественные стимуляторы кишечной двигательной активности — гастрин, холецистокинин, серотонин, субстанцию Р 4 .

Понижение возбудимости кишечника

Нормальная кишечная перистальтика у беременных может уменьшаться из-за снижения чувствительности рецепторов кишечной стенки к вырабатываемым организмом стимуляторам. В результате ослабляется восприимчивость кишечника к привычным физиологическим раздражителям. Этот процесс оправдан с позиции биологии, так как в условиях существования общих с маткой нервных путей избыточное повышение моторной функции кишечника могло бы простимулировать и сократительную активность матки, создав угрозу невынашивания 1 .

Читайте также:  Пиелонефрит: серьёзная проблема грудного возраста

Увеличение абсорбции жидкости из кала

Эстрогены и прогестерон, концентрация которых в организме беременных повышена, способны стимулировать работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате этого гормон альдостерон способствует повышению обратного всасывания воды из каловых масс в кишечнике, которые уплотняются и уменьшаются в объеме, тем самым в меньшей степени стимулируя рецепторы толстой кишки. Как следствие — также может замедляться скорость продвижения содержимого по кишечнику 4 .

Кроме того, причинами запоров у беременных могут стать изменения характера пищи, прием расслабляющих гладкую мускулатуру препаратов (понижающих маточную активность, прогестерона) 3 или минеральных добавок, содержащих железо и кальций 4 . Иногда женщине приходится постоянно лежать, а для поддержания нормального ритма опорожнения кишечника необходима хотя бы минимальная физическая нагрузка 3 . Еще одной причиной формирования запора у беременных способно стать снижение потребления жидкости, начиная с самых ранних сроков 4 .

Возможные осложнения запоров у беременных

Гестационные запоры способны не только резко понизить качество жизни, но и представлять определенную угрозу благополучию беременной и плода.

Длительный застой каловых масс может приводить к череде расстройств, среди прочего — и к активизации условно-патогенных микроорганизмов. Проникновение микробов и продуктов их жизнедеятельности сквозь кишечную стенку может являться по меньшей мере предрасполагающим фактором, а иногда и прямой причиной осложненного течения беременности, проблем в родах и послеродовом периоде 1 .

Нарушение нормального баланса микробиоты толстой кишки при запоре в дальнейшем может вызывать изменение состава микрофлоры шеечного канала.

Такое состояние может стать причиной внутриутробного восходящего заражения и возникновения различных осложнений периода гестации. Протекание беременности на фоне застоя в толстом кишечнике может приводить к угрозе прерывания, несвоевременному излитию околоплодных вод, воспалению слизистой оболочки матки 1 .

Патологическое увеличение проницаемости кишечника, вызванной запором, нарушает его барьерную функцию, при этом даже после родов она может восстановиться не полностью. Вот почему запоры — это та ситуация, которую нельзя оставить без внимания и обязательно нужно лечить 1 .

Лечение гестационных запоров

Основными правилами профилактики и лечения запора у беременных в первую очередь считаются диета и рекомендации по увеличению физической активности 4 . Лечение запоров, особенно у беременных, начинают с диетических мероприятий 4 .

С послабляющей целью в меню вводят продукты, богатые неперевариваемыми растительными волокнами (клетчаткой). Таких веществ много в сырых фруктах и овощах, хлебе грубого помола 4 .

По пищевым свойствам наиболее приемлемыми для употребления в пищу считаются пшеничные отруби, которые по 2-3 чайные ложки можно добавлять в готовые блюда 3 .

Продуктами, которые способствуют ослаблению запора, считаются чернослив, кефир, курага. В меню рекомендуется включать свеклу, кабачки, капусту, листовой салат, огурцы и томаты. Рекомендуется ограничить в рационе употребление крепкого чая и кофе, сладостей и какао, мучных блюд 3 .

Также может потребоваться коррекция режима двигательной активности, объем которой обсуждается с врачом 3 . Беременной может быть рекомендована гимнастика, ходьба или плавание в бассейне, если это не противопоказано по состоянию здоровья 4 .

Применение любых лекарственных средств во время беременности несет определенные риски, которые может взвесить только врач.

Поэтому только с врачебного разрешения могут быть рекомендованы слабительные средства. Одним из слабительных препаратов, которые могут быть назначены врачом беременным женщинам начиная со 2-го триместра, является Гутталакс ® : в 1-м триместре беременности препарат противопоказан, во 2-м и 3-м триместре беременности применяется с осторожностью. Гутталакс ® выпускается в каплях и таблетках 5,6 .

Дата публикации: 28.10.2020

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

MAT-RU-2002823 — 1.0 — 10/2020

  1. Соколова М.Ю. Запоры у беременных. Медицинский совет. 2013; 4: 28-31.
  2. Зайдиева З.С., Лукьянова Е.В. Профилактика и терапия запора при беременности. РМЖ. Мать и дитя № 4 от 25.02.2010, с. 209-213.
  3. Якунина Н.А., Зайдиева З.С. Профилактика и лечение запора при беременности. РМЖ. 2006. Т. 14. № 1. С. 6.
  4. Туркина С.В. Нарушения функции кишечника у беременных: гестационный запор. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016; 132 (8): 88-92.
  5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Гутталакс ® капли для приема внутрь 7,5 мг/мл (РУ П N015238/01).
  6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Гутталакс ® таблетки 5 мг (РУ ЛП-000834).

КАК РАБОТАЕТ СЛАБИТЕЛЬНОЕ

ЕСТЬ ЛИ ПРИВЫКАНИЕ К ГУТТАЛАКС®?

ЗАПОРЫ У ЖЕНЩИН: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта, подбора для Вас релевантного контента и рекламы. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика, Официальное уведомление, Процедура.

Переход на внешний ресурс

Вы покидаете сайт Представительства АО «Санофи-авентис груп» (Франция) и переходите по ссылке, предоставляемой в информационных целях. Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция) не несет ответственности за информацию, размещенную на внешних ресурсах и не осуществляет проверку размещенной на них информации. Данная ссылка не является единственной, содержащей информацию о ценах. Вы можете найти другие ссылки в сети Интернет.

© 2020. Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция) г. Москва. Все права защищены.

125009, Москва, ул. Тверская, д. 22, тел: +7 495 721-14-00

Сайт предназначен только для посетителей старше 18 лет из Российской Федерации

Последнее обновление: ноябрь 2020.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Как справиться с запорами при беременности и после родов

В период вынашивания ребенка, в любом триместре, женщина может столкнулся с проблемой хронических запоров. Нарушение процесса опорожнения кишечника также нередко возникает в послеродовом периоде. Хронические запоры негативно отражаются не только на физическом, но и на психологическом состоянии. Кроме того, если процесс естественного опорожнения кишечника нарушен, развивается аутоинтоксикация, связанная с обратным всасыванием токсических компонентов из каловых масс. Во время беременности и после родов, необходимо позаботиться о своевременном лечении запоров и об их профилактике.

Причины хронических запоров во время беременности

Хронические запоры при вынашивании ребенка могут развиваться под влиянием как внутренних, так и внешних факторов. В зависимости от триместра, выделяют такие главные причины задержки стула:

  1. Первый триместр. Диарея при беременности на ранних сроках является распространенной проблемой, но и хронические запоры не являются редкостью. Главной причиной запоров при беременности в 1 триместре, является повышенный уровень гормона прогестерона в организме. Этот гормон отвечает за сохранение беременности за счёт снижения тонуса гладкой мускулатуры матки. Кроме расслабления матки, прогестерон воздействует на мускулатуру кишечника, в результате чего у беременной женщины развиваются атонические запоры. Изменение вкусовых пристрастий на фоне беременности, может привести к дефициту растительной клетчатки в рационе будущей матери. Недостаточное содержание растительных волокон в потребляемой пище, является одной из потенциальных причин развития запора.
  2. Второй триместр. Если будущая мать не столкнулась с проблемой запоров в 1 триместре, проблема может возникнуть во 2 триместре. Причиной запоров при беременности во 2 триместре является глобальная перестройка гормонального фона, дефицит жидкости в организме, а также снижение физической активности. Во втором триместре беременным женщинам нередко назначают витамины группы B, препараты магния, кальция и железа, которые могут повлиять на регулярность естественного опорожнения кишечника.
  3. Третий триместр. Растущий плод и увеличивающаяся в объёме матка, оказывают механическое давление на кишечник, в результате чего нарушается его перистальтика. И матка и кишечник иннервируются тазовым нервным сплетением. Во время беременности, нарушается процесс иннервации, расслабляется гладкая мускулатура матки и мускулатура кишечника, в результате чего развиваются запоры. На поздних сроках гестации женщине тяжело проявлять достаточную физическую активность, поэтому гиподинамия играет не последнюю роль в возникновении запоров при беременности в 3 триместре. Очень часто, наряду с запорами, в третьем триместре беременности, у женщин развивается геморрой. Таким образом, формируется порочный круг, в котором геморрой ухудшает течение запоров, а запоры провоцируют обострение геморроя.

К дополнительным факторам, которые могут вызвать запор и геморрой после родов, можно отнести дисбактериоз, синдром раздражённого кишечника, дискинезию желчевыводящих путей, а также воспалительное поражение кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

Важно помнить, что для нормализации процесса опорожнения кишечника не рекомендовано злоупотреблять слабительными препаратами, так как к этим медикаментам возникает быстрое привыкание и развивается состояние под названием “ленивый кишечник”.

Причины хронических запоров после родов

Как и во время беременности, многие женщины в послеродовом периоде сталкиваются с этой деликатной проблемой. На первом месте среди провоцирующих факторов, остаются гормональные изменения, которые продолжают происходить в женском организме. На втором месте стоит нерациональное питание и искусственное сдерживание позывов к дефекации, связанное с нехваткой времени. Кроме того, запоры после родов часто становятся хроническими, так как список разрешённых препаратов для нормализации работы кишечника, достаточно ограничен. Если у женщины было ранее диагностировано врождённое удлинение кишечника, то с вероятностью 95% она столкнется с запорами после родов и при грудном вскармливании.

Диагностика

Характерным и главным симптомом хронических запоров является нерегулярное опорожнение кишечника. Говорить о развитии запора можно в том случае, если стул отсутствует на протяжении 2-3 дней подряд.

К дополнительным симптомам, позволяющим диагностировать запор, можно отнести:

Для выявления причин запора при беременности, назначается общий анализ крови, лабораторное исследование кала и пальцевое обследование прямой кишки.

Лечение

Если беременность протекает без осложнений, то для лечения запоров у взрослых женщин после родов и во время беременности, рекомендовано соблюдать такие правила:

  1. Ежедневно выпивать не менее 1,5 л воды.
  2. В ежедневном меню должны присутствовать продукты, богатые растительной клетчаткой.
  3. Питаться рекомендовано дробно, небольшими порциями 4-5 раз в день.
  4. Готовить блюда необходимо в запеченном, тушеном или вареном виде, а также обрабатывать на пару.
  5. Необходимо позаботиться о минимизации стрессов в жизни.
  6. Не употреблять продукты питания, которые запрещены во время беременности или в послеродовом периоде.
  7. Если женщине позволяет физическое состояние, то ежедневно, 3 раза в день, ей рекомендовано находиться в коленно-локтевой позе на протяжении 1-1,5 минут.

Невозможно избавиться от запора во время беременности без нормализации баланса кишечной микрофлоры. Помощь в решении этого вопроса оказывает метапребиотик Стимбифид Плюс, который содержит натуральные метаболиты, служащие пищей для бифидобактерий. Приём метапребиотика Стимбифид Плюс поможет нормализовать моторно-эвакуаторную функцию кишечника, избавиться от диареи при беременности, повысить иммунитет и улучшить всасывание питательных компонентов. Стимбифид Плюс можно использовать в любом триместре беременности, а также после родов при грудном или искусственном вскармливании.

Неделя запора при беременности

Запор – затрудненная или замедленная дефекация. Если кишечник опорожняется реже трёх раз в неделю, уже можно говорить о запоре. Также признаками запора являются твердый комковатый стул, необходимость натуживания в процессе дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника.

Почему запоры так часто сопровождают состояние беременности? Все дело в изменении гормонального фона женщины. Запоры, возникающие в первые три месяца, бывают вызваны повышенной концентрацией прогестерона. Этот гормон просто необходим в период беременности, поскольку он расслабляет гладкую мускулатуру матки, чтобы избежать ее преждевременных сокращений и запуска родов. Вместе с маткой расслабляются и все другие гладкомышечные органы, в том числе и кишечник. Снижение моторики приводит к задержке каловых масс в кишечнике, то есть к запору. Кроме того, прогестерон угнетает влияние на кишечник и отдельных веществ, которые вызывают его перистальтику – волнообразные сокращения, способствующие продвижению каловых масс, что еще больше усугубляет запоры.

На поздних сроках беременности сильно увеличенная матка начинает сдавливать кишечник, из-за чего его моторика также снижается, и возникают застойные явления. Сдавливание толстой кишки маткой особенно усиливается в положении сидя, поэтому будущим мамам особенно важно вести подвижный образ жизни. Кроме того, в этот период падает уровень мотилина – гормона, который усиливает перистальтику кишечника. Отсюда и появление запоров.

Нередко возникают ситуации, когда беременным женщинам необходим прием лекарств, одним из побочных эффектов которых являются запоры. Также больше влияние на опорожнение кишечника оказывает рацион питания, в связи с токсикозом его часто приходится пересматривать, исключая некоторые продукты, способствующие опорожнению кишечника или, добавляя новые, которых так хочется, но которые регулярному стулу отнюдь не способствуют.

Иногда причиной длительного запора становится долихосигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки. Из-за слишком большого размера ее опорожнение затрудняется, ситуация усугубляется во время беременности, когда подвижность гладкой мускулатуры кишечника сходит почти на нет. Диагностировать такое состояние можно путём пальпации – ощупывания, или рентгеноскопии.
Нельзя забывать и о нервном напряжении, часто оно является причиной запоров, а беременность – сплошной стресс для многих женщин.

Читайте также:  Народные средства лечения гипертонии

Частота запоров у беременных

Статистика на эту тему впечатляет: с проблемой запора сталкиваются от 11 до 60 % беременных женщин. Также проводились специальные исследования, которые позволили выявить, что из 200 подопытных беременных женщин у 115 была вывялена значительно сниженная подвижность толстой кишки, что является одной из основных причин запора.

Отрицательное влияние запоров

Каловые массы, длительно находящиеся в кишечнике, содержат большое количество ядовитых веществ, которые могут всасываться в кровь и оказывать общее токсическое воздействие, как на мать, так и на плод. Признаками этого являются плохое самочувствие, головные боли, головокружения, тошнота, отсутствие аппетита, слабость.

Кроме того, длительное нахождение кала в кишечнике может вызвать колит – воспаление кишки. Также запор нередко осложняется анальными трещинами или геморроем.

Длительные застойные процессы в кишечнике приводят к активации микрофлоры. Бактерии могут проникать через стенку кишки, ставшей тонкой и податливой из-за перерастяжения, и вызвать гнойно-воспалительные процессы.

Народные средства от запоров при беременности

Прежде всего, помните, что беременность не является противопоказанием к физической активности, конечно, в разумных количествах, и если нет угрозы выкидыша. Обязательно выполняйте специальную гимнастику для будущих мам, чаще гуляйте на свежем воздухе, все это поможет запустить пищеварение и улучшить работу кишечника.

Не забывайте о правильном питании, употребляйте больше клетчатки, она содержится в овощах, фруктах, кашах, сухофруктах, отрубях, хлебе грубого помола. Клетчатка плохо переваривается и практически не всасывается, но прекрасно набухает в кишечнике и способствует продвижению каловых масс. При этом исключите из рациона рафинированный сахар, крепкий чай и кофе, супы-пюре, твердый сыр, бобовые, рис.

Соблюдайте питьевой режим, будущая мама должна употреблять достаточное количество жидкости, но при этом не употреблять много соли, так как она задерживает воду в организме, что чревато развитием отеков.

Есть несколько безопасных народных средств, которые можно применять при запорах во время беременности. Хорошо помогает выпитый натощак стакан холодной воды. Также на голодный желудок можно съесть пару столовых ложек отрубей или клетчатки. Неплохо помогает такой рецепт: 1 столовая ложка сырой гречи заливается стаканом кефира и ставится на ночь в холодильник. Утром кефир с гречкой нужно выпить перед едой.

Препараты и свечи при запорах во время беременности

К назначению медикаментозных препаратов во время беременности врачи относятся крайне осторожно, так как многие из них дают очень серьезный побочный эффект. Так, всем известная сена может вызывать аномалии в развитии плода. Многие препараты усиливают сокращение гладкой мускулатуры, как кишечника, так и матки, в связи с чем, возникает угроза прерывания беременности.

Однако проблему надо как-то решать, поэтому врачи назначают обычно ректальные свечи с глицерином или облепиховым маслом, которые действуют местно, на толстую и прямую кишку, поэтому их применение относительно безвредно.

Лактулоза, входящая в состав лекарства “Дюфалак“, стала одним из веществ, широко применяемых для решения проблемы запора у беременных женщин. Препарат является натуральным, ведь производится он из молочной сыворотки. Доказано, что он не оказывает отрицательного влияния на эмбрион. Попадая в кишечник в неизменном виде, он делают среду более кислой, из-за чего вода в кишечнике не всасывается обратно, а задерживается, размягчая каловые массы, способствуя перистальтике и выходу кишечного содержимого.

– Вернуться в оглавление раздела “Акушерство.”

Лечение запоров у беременных

Опубликовано в:
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, том 2, N2, 2003

Мельник Т.Н., Л.Н. Липовенко

Люберецкий родильный дом.

Запор – это нарушение функции кишечника, проявляющееся задержкой его опорожнения более 2 суток с затруднением дефекации. В норме пища, принятая на протяжении 8 часов после дефекации, эвакуируется в течение последующих 24 часов. У больных с хроническими запорами время транзита пищи по желудочно-кишечному тракту составляет 60-120 часов и более. Для запора характерен редкий, твердый и скудный стул [1, 3].

Запорами страдают 5-7% здоровых людей, в основном в возрасте старше 60 лет. Среди детей частота этой патологии составляет 1,5%. В последнее время отмечается увеличение распространенности запоров.

Причины запоров достаточно разнообразны. Наиболее частой из них является употребление пищи с низким содержанием растительной клетчатки в сочетании со сниженным потреблением жидкости и недостаточная физическая активность.

К возникновению запоров приводит частое сдерживание актов дефекации, неврологические расстройства, эндокринные и гипотензивных средств, метаболические нарушения: гипотиреоз, сахарный диабет, предменструальный синдром, постменопаузальный период. Многие органические и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта являются причинами возникновения запоров. В то же время запор может быть случайным эпизодом при временно неблагоприятных условиях (длительное путешествие, необходимость пользоваться неблагоустроенным туалетом, нахождение в непривычной обстановке, значительная физическая нагрузка).

Запоры можно разделить на три группы: первичные, вторичные и идиопатические. Причиной первичных запоров могут быть аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры являются следствием различных заболеваний, ряда состояний организма и побочных действий лекарств. К идеопатическому относят запор, являющийся следствием нарушения моторной функции толстой кишки, а также случаи, в которых отсутствуют видимые причины психологического характера.

Запоры при беременности являются вторичными. В первой половине беременности, причиной запоров является повышенная продукция прогестерона. В более поздние сроки – механическое сдавление толстой кишки растущей маткой, приводящее к застойным явлениям и снижению перистальтики.

Помимо дискомфорта и чувства наполненности брюшной полости, беременная может ощущать боли во время дефекации, локализующиеся в левой подвздошной области, прямой кишке или заднем проходе. Задержка стула зачастую сочетается с интенсивными болями, которые появляются перед и во время акта дефекации. Боли при запорах наблюдаются чаще у женщин с психоэмоциональными расстройствами и объясняются спастическими сокращениями прямой кишки.

Ряд экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность, сопровождаются запорами. К ним относятся заболевания паращитовидной железы, гипотиреоз, синдром раздраженной кишки, гипокинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь. Причиной запоров может стать прием некоторых медикаментозных препаратов, в частности, препаратов железа, гипотензивных средств,? блокаторов, спазмолитических, холинолитических, противокашлевых препаратов.

При запорах задержка стула развивается, как правило, внезапно. Однако необходимо помнить, что если одновременно не отходят газы, следует исключить развитие кишечной непроходимости.

Лечение запора при беременности – достаточно непростая задача, т.к. имеют место ограничения, связанные с применением слабительных средств, которые могут спровоцировать угрозу прерывания беременности.

Одной из основных рекомендаций при лечении запоров должна быть нормализация диеты. Беременным рекомендуется есть чаще, маленькими порциями, избегать состояния голода и переедания [2, 3].

Для улучшения перистальтики и уменьшения внутрикишечного давления применяют диету с повышенным содержанием стимуляторов опорожнения кишечника. С этой целью рекомендуют увеличить потребление жидкости (1,5-2 л в сутки), включать в пищу продукты, богатые клетчаткой (зерна злаков, хлеб грубого помола, сырые фрукты и овощи). Однако необходимо исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), а также овощи, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редис, редька).

Для профилактики и устранения запоров целесообразно применение пищевых добавок, содержащих пищевые отруби. Пищевые добавки способствуют увеличению объема каловых масс, делают их более мягкими, что приводит к раздражению механорецепторов и стимуляции моторно-эвакуаторской функции толстого кишечника.

Наряду с применением диеты беременной женщине необходимо рекомендовать ряд гимнастических упражнений для улучшения работы кишечника, а также ходьбу, плавание в бассейне, если это не противопоказано по состоянию здоровья.

При неэффективности указанных мер возникает необходимость в применении слабительных средств. Слабительными называются средства, способствующие акту дефекации. По механизму действия они делятся на четыре группы [2, 4]:

Существуют еще комбинированные препараты с комплексным действием. Кроме того, в настоящее время принято выделять еще одну группу препаратов – группу слабоабсорбируемых ди- и олигосахаридов. К этой группе относится препарат Дюфалак – безопасный и хорошо переносимый препарат. Производится он из молочного сахара и представляет собой дисахарид, который состоит из одной молекулы фруктозы и одной молекулы галактозы.

При приеме внутрь препарат не всасывается. Обладая осмотическими свойствами, он удерживает большое количество воды в просвете кишечника, увеличивая при этом объем его содержимого, что приводит к механическому стимулировани функции кишечника, повышению его моторной активности и ускорению эвакуации.

В отличие от традиционных слабительных средств Дюфалак не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания, в связи с чем он может применяться длительное время. Он снижает рН кишечника и способствует росту ацидофильных бактерий.

Дюфалак зарекомендовал себя в качестве эффективного средства, показанного взрослым больным, больным пожилого возраста, детям, женщинам во время беременности и после родов. Он не просто устраняет запоры, но и восстанавливает микрофлору кишечника.

Дюфалак можно применять и после родов, когда боль в мышцах, прилегающих к прямой кишке, мешает ей освободиться, так как он не вызовет нежелательного воздействия на организм родильницы, не снижает лактацию, не влияет на состав и качество молока.

Препарат можно применять в любое удобное время дня, достаточно длительно, не боясь каких-либо побочных явлений.

Дюфалак выпускается в форме сиропа во флаконах по 200, 500 и 1000 мл (100 мл сиропа содержит 67 г лактулозы). Дозу препарата подбирают индивидуально.

На базе женской консультации №1, входящей в состав Люберецкого родильного дома, проведено лечение запоров у 35 беременных с помощью препарата Дюфалак. Возраст пациенток колебался от 19 до 38 лет. В соответствии со сроками гестации пациентки распределялись следующим образом: в I триместре наблюдались 7 (20,0%), во II триместре 10 (28,6%), в III триместре – 18 (51,4%) беременных. Предрасполагающими факторами для развития запора у 9 (25,7%) пациенток было применение препаратов железа по поводу анемии, у 4 (11,4%) – дискенезия желчевыводящих путей, у 3 (8,6%) – хронический гастрит. Почти у половины 14 (45,6%) наблюдаемых женщин хронический запор отмечался до настоящей беременности.

Течение беременности осложнилось у 6 (17,1%) пациенток ранним токсикозом, у 3 (8,6%) – угрозой прерывания беременности в ранние сроки, у 2 (5,7%) – угрозой преждевременных родов, у 7 (20,0%) – гестозом.

Всем беременным Дюфалак назначался в дозе 25 мл сиропа 1 раз в день на ночь.

После приема Дюфалака в течение 3-х дней стул нормализовался у 32 (91,4%) беременных. У остальных 3 (8,6%) пациенток нормализация стула произошла через 2 дня от начала приема препарата. Длительность приема Дюфалака у наблюдаемых пациенток была различной и составляла в 17 (48%) случаях 8-9 недель, у 12 (34%) пациенток 2-3 недели, у остальных 6 (17%) женщин всего 7-10 дней. Следует отметить, что на фоне приема Дюфалака сохранялась базисная терапия различных осложнений беременности (лечение анемии препаратами железа, назначение спазмолитических препаратов при угрозе невынашивания, гипотензивных средств – при гестозе и т.д.).

Ни у одной беременной на фоне приема Дюфалака не отмечалось каких-либо побочных явлений. Это согласуется с мнением многих авторов [3] о безопасности применения Дюфалака при беременности.

Особый интерес представляет тот факт, что ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести гестоза. Более того, нормализация функции кишечника способствовала улучшению самочувствия пациенток, независимо от срока беременности и имеющихся гестационных осложнений.

Все это позволяет считать Дюфалак препаратом выбора для лечения запоров у беременных, поскольку он достаточно эффективен, хорошо переносится и даже при длительном применении не оказывает отрицательного влияния на состояние матери и плода.

Литература

  1. Маев И.В. Хронический запор. Лечащий врач 2001; (7): 15-19.
  2. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Слабительные средства в терапии запоров. Терапевтический архив. 1999; 4: 60-63.
  3. Парфенов А.И. Профилактика и лечение запоров у беременных. Гинекология Consilium Medicum 2002; 4(3): 21-25.
  4. Фролькис А. В. Прокинетические средства (прокинетики) в лечении моторных расстройств желудочно-кишечного тракта. Терапевтический архив. 1998; 2: 69-72.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *