Гемохроматоз: причины, симптомы, лечение

Первичный гемохроматоз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Эпидемиология
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Первичный гемохроматоз является врожденным заболеванием, характеризующимся выраженной аккумуляцией железа, вызывающей повреждение тканей. Заболевание клинически не проявляется до развития повреждения органа, часто необратимого. Симптомы заболевания включают слабость, гепатомегалию, бронзовую пигментацию кожи, потерю либидо, артралгии, манифестации цирроза, диабет, кардиомиопатию. Диагноз базируется на определении сывороточного железа и генетических исследованиях. Лечение представляет собой серии флеботомий.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Эпидемиология

Заболевание является аутосомно-рецессивным, частота в Северной Европе гомозиготной формы составляет 1:200, а гетерозиготной – 1:8. Заболевание редко встречается в Азии и Африке. Больные с клиническим гемохроматозом в 83 % случаев являются гомозиготами.

Заболевание, как правило, не проявляется до среднего возраста. У 80-90 % людей к моменту развития симптоматики общие запасы железа составляют больше Юг.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Причины первичного гемохроматоза

Почти все первичные гемохроматозы вызваны мутацией гена HFE. Первичные гемохроматозы, не связанные с HFE, встречаются редко и включают ферропортиновую болезнь, ювенильный гемохроматоз и очень редкий неонатальный гемохроматоз, гипотрансферринемию и ацерулоплазминемию. Клинические последствия перегрузки железом одинаковы при всех типах заболеваний.

Более 80 % HFE-обусловленных гемохроматозов вызываются гомозиготной мутацией C282Y или комбинированной гетерозиготной мутацией C282Y/H63D. Механизм перегрузки железом заключается в повышенной абсорбции его из ЖКТ. Гепсидин, недавно идентифицированный пептид, синтезируемый печенью, контролирует механизм абсорбции железа. Гепсидин с нормальным геном HFE предотвращает превышение абсорбции и аккумуляцию железа у здоровых людей.

Общее содержание железа в организме при данной патологии может достигать 50 г в сравнении с нормальным уровнем, составляющим около 2,5 г у женщин и 3,5 г у мужчин. Отложение железа в органах катализирует генерацию свободных реактивных гидроксильных радикалов.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Симптомы первичного гемохроматоза

Так как железо аккумулируется во многих органах и тканях, симптомы могут носить полиорганный или системный характер. У женщин слабость и системные симптомы развиваются рано; у мужчин цирроз или диабет являются частыми начальными проявлениями гемохроматоза. Гипогонадизм типичен для пациентов обоих полов и может вызывать различные проявления. Заболевание печени является наиболее частым осложнением и обычно прогрессирует в цирроз, а в 20-30 % случаев трансформируется в гепатоцеллюлярныи рак. У 10-15 % нелеченых пациентов развивается сердечная недостаточность, у 90 % – выраженная пигментация кожи, у 65 % – диабет и его потенциальные осложнения (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) и у 25-50 % – артропатия.

Ювенильный гемохроматоз

Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена HJV, нарушающего транскрипцию белка гемоювелина. В основном встречается у подростков. Уровень ферритина больше 1000, сатурация трансферрина больше 90 %. Симптомы и признаки включают прогрессирующую гепатомегалию и гипогонадотропный гипогонадизм.

Диагностика первичного гемохроматоза

Подозрение на гемохроматоз возникает при наличии типичных симптомов, особенно при необъяснимых нарушениях функции печени, а также у больных, имеющих семейный анамнез. Так как симптомы развиваются только после повреждения тканей, установление диагноза желательно до развития симптоматики (что часто затруднительно). При подозрении на гемохроматоз определяют сывороточное железо, насыщение трансферрина сыворотки, ферритин сыворотки, производят генные исследования.

Сывороточное железо повышено (>300 мг/дл). Насыщение трансферрина сыворотки обычно более 50 % и часто более 90 %. Уровень ферритина сыворотки повышен. Определяющим методом диагностики являются генетические исследования. Необходимо исключить другие механизмы перегрузки железом, такие как врожденный гемолиз (например, при серповидноклеточной анемии, талассемии). Содержание железа в печени можно определить с помощью высокоинтенсивной МРТ. Так как развитие цирроза ухудшает прогноз, при необъяснимо высоком уровне ферритина в сыворотке крови (например, > 1000) рекомендуется произвести биопсию печени, при этом необходимо учитывать возраст, при котором может возрастать уровень ферритина, и повышенную активность ферментов печени, которые могут понижать уровень ферритина. Определение содержания железа в печени может служить подтверждением отложения железа в тканях. Родственники первой линии больных с первичным гемохроматозом должны быть обследованы. Более чем в 95 % случаях определяется C282Y и H63D.

[28], [29], [30], [31], [32]

Лечение первичного гемохроматоза

Флеботомия является простым методом удаления избытка железа в большинстве случаев, что продлевает выживаемость, но не предотвращает развитие гепатоцеллюлярной карциномы. После установления диагноза около 500 мл крови (около 250 мг железа) эксфузируется еженедельно до нормализации уровня сывороточного железа и достижения насыщения трансферина меньше 50 %. Еженедельная флеботомия может понадобиться на протяжении нескольких лет. При достижении нормализации уровня железа дальнейшие флеботомии выполняются для поддержания уровня насыщения трансферрина меньше 30 %. Лечение диабета, нарушений сердечной деятельности, эрекции и других вторичных проявления проводится при наличии показаний.

Гемохроматоз: причины, симптомы, лечение

Этиология и встречаемость наследственного гемохроматоза. Наследственный гемохроматоз (MIM №235200) — болезнь накопления железа, встречающаяся у некоторых лиц с гомозиготными или компаундными гетерозиготными мутациями в гене HFE. Большинство пациентов (90-95%) с наследственным гемохроматозом гомозиготны по мутации Cys282Tyr; оставшиеся 5-10% больных — компаундные гетерозиготы по Cys282Tyr и другой мутации, His63Asp. Гомозиготность по мутации His63Asp не ведет к клиническому гемохроматозу, если нет дополнительных причин перегрузки железом.

Частота носительства у белой популяции Северной Америки составляет приблизительно 11% по Cys282Tyr и приблизительно 27% для His63Asp, это означает, что примерно 1 из 330 человек — гомозигота по мутации Cys282Tyr и еще 1 из 135 — ком-паундная гетерозигота по патогенным мутациям в гене HFE. Частота этих мутаций гораздо более низкая среди монголоидов, негроидов и американских индейцев.

Клиническую пенетрантность наследственного гемохроматоза определить трудно; оценки изменяются от 10 до 70%, в зависимости от того, определяется ли наследственный гемохроматоз как органная патология, вызванная накоплением железа, или биохимическим подтверждением повышения насыщения ферритина и уровня трансферрина.

В семейных исследованиях, например, от 75 до 90% гомозиготных родственников больных оказались бессимптомными. Популяционные исследования оценивают пенетрантность наследственного гемохроматоза на основе биохимического подтверждения от 25 до 50%, но пенетрантность может быть более высокой, если выполняется биопсия печени для выявления скрытого цирроза.

Независимо от того, какова пенетрантность, ясно, что мужчины поражаются более часто, чем женщины, и сложные гетерозиготы Cys282Tyr/His63Asp имеют значительно более низкий риск наследственного гемохроматоза, чем гомозиготы Cys282Tyr. Хотя точная величина пенетрантности у гомозигот Cys282Tyr требует окончательного определения, ясно, что пенетрантность неполная.

Патогенез наследственного гемохроматоза

Наследственный гемохроматоз — заболевание, связанное с избытком железа. Запасы железа определяются в основном поглощением его из пищи энтероцитами тонкого кишечника и выходом эндогенного железа из макрофагов, фагоцитирующих эритроциты.

Освобождение железа энтероцитами и макрофагами регулируется циркулирующим гормоном обмена железа, гепсидином, синтезируемым в печени и блокирующим поглощение железа, когда его достаточно. Мутантный белок HFE создает помехи сигналам гепсидина, что приводит к стимуляции энтероцитов и макрофагов к выбросу железа. Таким образом, организм продолжает усваивать железо и использовать его повторно, несмотря на его избыток.

Симптоматика избытка железа развивается лишь у небольшого числа лиц с двумя мутациями в гене HFE. Ранние симптомы включают утомляемость, боли в суставах, снижение либидо и боли в животе. Дополнительные признаки — выявление при обычном обследовании повышенного насыщения трансферрина железом или ферритина. Поздние признаки избытка железа — гепатомегалия, цирроз, печеночно-клеточная карцинома, сахарный диабет, кардиомиопатия, гипогонадизм, артрит и повышенная пигментация кожи. У мужчин симптомы появляются в возрасте 40-60 лет.

Считают, что у женщин симптоматика проявляется вдвое или в десять раз реже, чем у мужчин, симптомы могут не проявиться даже в постменопаузе. Прогноз для пациентов, диагностированных и начавших лечение до развития цирроза печени, отличный. Больные циррозом, получающие эффективное лечение кровопусканиями, все же имеют 10-30% риска развития опухоли печени.

Особенности фенотипических проявлений наследственного гемохроматоза:
• Возраст начала: 40-60 лет у мужчин; в постменопаузе у женщин
• Утомляемость, слабость, гиперпигментация («бронзовая кожа»), сахарный диабет, цирроз, кардиомиопатия
• Высокая насыщенность трансферрина сыворотки железом
• Высокий ферритин сыворотки

Лечение наследственного гемохроматоза

Индивидуумам с генотипом группы риска следует ежегодно контролировать уровень ферритина сыворотки крови. Если содержание ферритина превышает 50 нг/мл, показано кровопускание для удаления некоторого количества крови и поддержания рекомендованной нормальной концентрации ферритина. Кровопускание повторяют до тех пор, пока не будет достигнута нормальная концентрация ферритина. Невозможность достичь нормальной концентрации ферритина в течение 3 мес от начала кровопусканий — плохой прогностический признак.

Как только концентрация ферритина станет ниже 50 нг/ мл, поддерживающие кровопускания проводят каждые 3-4 мес у мужчин и каждые 6-12 мес у женщин. Больным с клиническими проявлениями и начальной концентрацией ферритина более 1000 нг/мл выполняют биопсию печени для уточнения наличия цирроза. Кровопускания пациентам с биохимическими отклонениями необходимо проводить еженедельно, пока гематокрит не составит 75% начального, а концентрация ферритина станет ниже 50 нг/мл.

Риски наследования наследственного гемохроматоза

Наследственный гемохроматоз — аутосомно-рецессивное заболевание с неполной пенетрантностью. Сибсы больного имеют 25% шанс иметь две мутации. Ребенок больного — облигатный носитель с 5% риском иметь две мутации, если оба родителя европеоиды. Из-за очень низкой пенетрантности этой болезни тотальный популяционный скрининг на наличие мутаций гена HFE не считают целесообразным.

Тем не менее из-за распространенности заболевания, неточной определенности пенетрантности и доступности легкого и эффективного лечения, может оказаться оправданным однократное определение насыщения трансферрина сыворотки и концентрации ферритина среди взрослых мужчин северо-европейского происхождения.

Пример наследственного гемохроматоза. С.Ф., 30-летний ранее здоровый мужчина европейского происхождения, направлен на консультацию в клинику генетики, поскольку у его 55-летнего отца только что диагностирован цирроз печени, вызванный наследственным гемохроматозом. Анамнестические сведения и данные медицинского осмотра в норме.

Насыщение трансферрина железом оказалось 48% (в норме 20-50%). Уровень ферритина сыворотки крови также в норме (

Гемохроматоз ( Бронзовый диабет , Пигментный цирроз )

Гемохроматоз – наследственное полисистемное заболевание, сопровождающееся активным всасыванием железа в ЖКТ и его последующей аккумуляцией во внутренних органах (сердце, поджелудочной железе, печени, суставах, гипофизе). Клиника гемохроматоза характеризуется бронзовой пигментацией кожи и слизистых оболочек, развитием цирроза печени, сахарного диабета, кардиомиопатии, артралгий, нарушения половой функции и т. д. Диагноз гемохроматоза подтверждается при определении повышенной экскреции железа с мочой, высокого содержания железа в сыворотке крови и биоптатах печени, а также с помощью рентгенографии, УЗИ, МРТ внутренних органов. Лечение пациентов с гемохроматозом основано на соблюдении диеты, введении дефероксамина, проведении кровопусканий, плазмафереза, гемосорбции, симптоматической терапии. При необходимости решается вопрос о трансплантации печени и артропластике.

Читайте также:  Инфекция Цитомегаловируса во время беременности

  • Причины гемохроматоза
  • Симптомы гемохроматоза
  • Диагностика гемохроматоза
  • Лечение гемохроматоза
    • Прогноз и профилактика гемохроматоза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз) – генетически обусловленное нарушение метаболизма железа, приводящее к отложению железосодержащих пигментов в тканях и органах и развитию полиорганной недостаточности. Заболевание, сопровождающееся характерным симптомокомплексом (пигментация кожи, цирроз печени и сахарный диабет) было описано в 1871 г., а в 1889 г. получило название гемохроматоза за характерную окраску кожи и внутренних органов. Частота наследственного гемохроматоза в популяции составляет 1,5-3 случая на 1000 населения. Мужчины болеют гемохроматозом в 2-3 раза чаще, чем женщины. Средний возраст развития патологии – 40-60 лет. Ввиду полисистемности поражения, изучением гемохроматоза занимаются различные клинические дисциплины: гастроэнтерология, кардиология, эндокринология, ревматология и др.

В этиологическом аспекте выделяют первичный (наследственный) и вторичный гемохроматоз. Первичный гемохроматоз связан с дефектом ферментных систем, приводящим к отложению железа во внутренних органах. В зависимости от генного дефекта и клинической картины выделяют 4 формы наследственного гемохроматоза:

  • I – классический аутосомно-рецессивный, HFE-ассоциированный тип (более 95% случаев)
  • II – ювенильный тип
  • III – наследственный HFE-неассоциированный тип (мутации в трансферриновом рецепторе 2-го типа)
  • IV– аутосомно-доминантный тип.

Вторичный гемохроматоз (генерализованный гемосидероз) развивается в результате приобретенной недостаточности ферментных систем, участвующих в обмене железа, и часто ассоциирован с другими заболеваниями, в связи с чем выделяют следующие его варианты: посттрансфузионный, алиментарный, метаболический, смешанный и неонатальный.

В клиническом течении гемохроматоз проходит 3 стадии: I – без перегрузки железом; II – с перегрузкой железом, но без клинических симптомов; III – с развитием клинических проявлений.

Причины гемохроматоза

Первичный наследственный гемохроматоз является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом передачи. В его основе лежат мутации гена HFE, расположенного на коротком плече 6-ой хромосомы. Дефект HFE-гена приводит к нарушению трансферрин-опосредованного захвата железа клетками 12-перстной кишки, следствием чего является формирование ложного сигнала о дефиците железа в организме. В свою очередь, это способствует повышенному синтезу железосвязывающего белка DCT-1 энтероцитами и усиленной абсорбции железа в кишечнике (при нормальном поступлении микроэлемента с пищей). В дальнейшем происходит чрезмерное отложение железосодержащего пигмента гемосидерина во многих внутренних органах, гибель их функционально активных элементов с развитием склеротических процессов. При гемохроматозе ежегодно в организме человека накапливается 0,5-1,0 г железа, а проявления заболевания манифестируют при достижении общего уровня железа 20 г (иногда 40-50 г и больше).

Вторичный гемохроматоз развивается в результате избыточного экзогенного поступления железа в организм. Такое состояние может возникать при частых повторных гемотрансфузиях, неконтролируемом приеме препаратов железа, талассемии, некоторых видах анемии, кожной порфирии, алкогольном циррозе печени, хронических вирусных гепатитах В и С, злокачественных новообразованиях, следовании низкобелковой диете.

Симптомы гемохроматоза

Клиническая манифестация наследственного гемохроматоза приходится на зрелый возраст, когда содержание общего железа в организме достигает критических значений (20-40 г). В зависимости от преобладающих синдромов различают гепатопатическую (гемохроматоз печени), кардиопатическую (гемохроматоз сердца), эндокринологическую формы заболевания.

Заболевание развивается постепенно; в начальной стадии преобладают неспецифичные жалобы на повышенную утомляемость, слабость, похудание, снижение либидо. В этой стадии больных могут беспокоить боли в правом подреберье, сухость кожи, артралгии, обусловленные хондрокальцинозом крупных суставов. В развернутой стадии гемохроматоза формируется классический симптомокомплекс, представленный пигментацией кожи (бронзовая кожа), циррозом печени, сахарным диабетом, кардиомиопатией, гипогонадизмом.

Обычно наиболее ранним признаком гемохроматоза выступает появление специфической окраски кожи и слизистых оболочек, выраженной, главным образом, на лице, шее, верхних конечностях, в области подмышек и наружных гениталий, рубцов кожи. Интенсивность пигментации зависит от давности течения заболевания и варьирует от бледно-серого (дымчатого) до бронзово-коричневого цвета. Характерно выпадение волос на голове и туловище, вогнутая (ложкообразная) деформация ногтей. Отмечаются артропатии пястно-фаланговых, иногда коленных, тазобедренных и локтевых суставов с последующим развитием их тугоподвижности.

Практически у всех больных выявляется увеличение печени, спленомегалия, цирроз печени. Нарушение функции поджелудочной железы выражается в развитии инсулинзависимого сахарного диабета. В результате поражения гипофиза при гемохроматозе страдает половая функция: у мужчин развивается атрофия яичек, импотенция, гинекомастия; у женщин – аменорея и бесплодие. Гемохроматоз сердца характеризуется кардиомиопатией и ее осложнениями – аритмией, хронической сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда.

В терминальной стадии гемохроматоза развивается портальная гипертензия, асцит, кахексия. Гибель пациентов, как правило, наступает вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной недостаточности, острой сердечной недостаточности, диабетической комы, асептического перитонита, сепсиса. Гемохроматоз значительно увеличивает риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Диагностика гемохроматоза

В зависимости от преобладающих симптомов пациенты с гемохроматозом могут обращаться за помощью к различным специалистам: гастроэнтерологу, кардиологу, эндокринологу, гинекологу, урологу, ревматологу, дерматологу. Между тем, диагностика заболевания едина при различных клинических вариантах гемохроматоза. После оценки клинических признаков больным назначается комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих убедиться в правомерности диагноза.

Лабораторными критериями гемохроматоза служат значительное повышение уровня железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови, увеличение выведения железа с мочой, снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Диагноз подтверждается с помощью пункционной биопсии печени или кожи, в образцах которых обнаруживается отложение гемосидерина. Наследственная природа гемохроматоза устанавливается в результате проведения молекулярно-генетической диагностики.

С целью оценки тяжести поражения внутренних органов и прогноза заболевания исследуются печеночные пробы, уровень глюкозы крови и мочи, гликозилированный гемоглобин и др. Лабораторная диагностика гемохроматоза дополняется инструментальными исследованиями: рентгенографией суставов, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени и др.

Лечение гемохроматоза

Основной целью проводимой терапии служит удаление избытка железа из организма и недопущение развития осложнений. Больным с гемохроматозом назначается диета, предусматривающая ограничение пищевых продуктов с высоким содержанием железа (яблок, мяса, печени, гречневой крупы, шпината и пр.), легкоусвояемых углеводов. Запрещается прием мультивитаминов, аскорбиновой кислоты, БАДов, содержащих железо, алкоголя. Для выведения избытков железа из организма прибегают к кровопусканиям под контролем показателей гемоглобина, гематокрита крови, ферритина. С этой же целью могут использоваться экстракорпоральные методы гемокоррекции – плазмаферез, гемосорбция, цитаферез.

Патогенетическая медикаментозная терапия гемохроматоза основана на внутримышечном или внутривенном введении пациенту дефероксамина, связывающего ионы Fe3+. Одновременно проводится симптоматическое лечение цирроза печени, сердечной недостаточности, сахарного диабета, гипогонадизма. При выраженной артропатии определяются показания к проведению артропластики (эндопротезирования пораженных суставов). У пациентов с циррозом решается вопрос о проведении трансплантации печени.

Прогноз и профилактика гемохроматоза

Несмотря на прогрессирующее течение заболевания, своевременная терапия позволяет продлить жизнь пациентов с гемохроматозом на несколько десятилетий. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни больных после диагностики патологии не превышает 4-5 лет. Наличие осложнений гемохроматоза (главным образом, цирроза печени и застойной сердечной недостаточности) является прогностически неблагоприятным признаком.

При наследственном гемохроматозе профилактика сводится к проведению семейного скрининга, раннему выявлению и началу лечения заболевания. Избежать развития вторичного гемохроматоза позволяет рациональное питание, контроль за назначением и приемом препаратов железа, проведением переливаний крови, отказ от приема алкоголя, наблюдение за больными с заболеваниями печени и системы крови.

Гемохроматоз. Симптомы, причины, диагностика и лечение гемохроматоза.

  • простуда
  • головокружение
  • тошнота

1. Что такое гемохроматоз и его симптомы?

Гемохроматоз означает, что в организме накапливается слишком много железа. Вообще железо необходимо организму для выработки гемоглобина, который переносит кислород ко всем клеткам. Но когда железа становится очень много, это может привести к проблемам с печенью и сердцем, развитию диабета и артрита.

Без лечения у людей с гемохроматозом процесс накопления железа происходит постоянно, поэтому лечить гемохроматоз нужно обязательно. Без этого опасно высокое содержание железа становится причиной повреждения органов и тканей.

Чаще всего гемохроматоз является наследственной проблемой. Но иногда он возникает в результате большого количества переливаний крови, некоторых заболеваний крови, заболеваний печени, алкоголизма или приема большого количества железосодержащих лекарств. У мужчин гемохроматоз развивается чаще, чем у женщин – в женском организме излишек железа может выводиться из организма через кровь во время менструального цикла и при беременности.

Симптомы гемохроматоза

Часто симптомы гемохроматоза появляются у людей только после 40 лет и позже. Это связано с тем, что лишнее железо накапливается медленно и на протяжении всей жизни человека. И болезнь проявляется только тогда, когда уровень содержания железа достигает определенного порога.

Ранние симптомы гемохроматоза не очень конкретны. Так что диагностировать гемохроматоз бывает сложно. Первыми признаками гемохроматоза могут быть:

  • Усталость;
  • Слабость;
  • Боли в суставах;
  • Потеря веса;
  • Частое мочеиспускание.

2. Диагностика заболевания

Для того, чтобы поставить диагноз гемохроматоз, врач проведет общий осмотр. А анализ крови поможет увидеть переизбыток железа в организме.

В большинстве случаев, как мы уже говорили, гемохроматоз обусловлен наследственным геном. Это аутоиммунно-рецессивное заболевание, которое может передаваться от родителей к детям. Даже на ранней стадии гемохроматоз может быть обнаружен с помощью анализа крови. Поэтому если у вас есть это заболевание, необходимо сделать анализ крови и детям. Еще один вариант проверки – это генетическое тестирование. Но в целом генетический скрининг не рекомендуется в качестве общей меры для выявления риска гемохроматоза для всех людей. Гемохроматоз встречается редко, и столь серьезная мера обычно не требуется для общей профилактики болезни.

3. Лечение болезни

Для лечения гемохроматоза могут использоваться разные методы, в том числе:

  • Кровопускания. Это один из самых распространенных методов лечения гемохроматоза, и сдавать кровь нужно регулярно.
  • Хелатотерапия – лечение гемохроматоза при помощи лекарств, которые помогут организму избавиться от лишнего железа. Такой метод лечения может быть рекомендован некоторым пациентам, которым противопоказано кровопускание.

При правильном лечении гемохроматоза удается быстро и безопасно вывести избыток железа из организма, остановить прогрессирование заболевания и развитие возможных осложнений, а также предотвратить повреждение органов – в первую очередь, печени и сердца.

Если гемохроматоз вызван наследственным фактором, поддерживающая терапия и лечение обычно требуются на протяжении всей жизни. Но бывает и так, что причиной гемохроматоза становится переливание крови или передозировка витаминов. В этом случае проблема является временной, и однократное лечение позволяет решить проблему полностью.

Читайте также:  Ботулизм - Диагностика

4. Можно ли предотвратить гемохроматоз?

Гемохроматоз у кого-то из ваших родственников еще не означает, что у вас тоже будет это заболевание. Но если вы унаследовали ген, вызывающий эту болезнь, вероятность столкнуться с проблемой переизбытка железа повышается. Важно следить за своим самочувствием, чтобы при появлении первых признаков гемохроматоза начать лечение как можно раньше. Своевременное лечение гемохроматоза позволяет справиться с большинством симптомов болезни и предотвратить проблемы со здоровьем в будущем.

Заболеть гемохроматозом из-за употребления пищи, богатой железом, довольно сложно. Но всегда важно обращать внимание на то, сколько железа вы получаете из пищи и из витаминов или минеральных добавок. Вот некоторые простые меры, которые помогут убедиться в том, что в ваш организм не поступает слишком много железа из пищи и напитков.

  • Ограничьте употребление алкоголя. Он помогает железу усваиваться из пищи и повышает риск поражения печени (цирроза);
  • Не принимайте большое количество витамина С в виде витаминов (более 200 мг в день). Это тоже может увеличить количество железа, которое организм поглощает из пищи. Но есть и пить продукты, содержащие витамин С, вы можете без всяких опасений;
  • Не принимайте пищевые добавки или витамины, которые содержат железо;
  • Если вам требуется кровопускание для лечения гемохроматоза, проконсультируйтесь у врача насчет изменения рациона питания. Возможно, вам порекомендуют есть меньше мяса и богатых железом продуктов (круп, например);
  • Пейте чай и кофе. Они помогут организму усваивать меньше железа. Но чай и кофе не заменят лечения гемохроматоза в соответствии с рекомендациями врача;
  • Не пользуйтесь железной посудой. Пища, приготовленная в ней, может поглотить некоторое количество железа;
  • Не ешьте сырые морепродукты. Они могут содержать бактерии, вредные ля людей с гемохроматозом.

Очень важно, что все эти рекомендации не являются абсолютными и нужными для всех. По статистике, недостаток железа в организме и низкий гемоглобин встречаются чаще, чем гемохроматоз. Поэтому стараться всеми силами уменьшить употребление железа не нужно, если для этого нет необходимых предпосылок или рекомендаций врача.

Гемохроматоз: причины, симптомы, лечение и профилактика

Гемохроматоз неслучайно имеет такие неофициальные названия, как пигментный цирроз и бронзовый диабет. Поскольку все дело в том, что прогрессивное течение болезни, часто, приводит к циррозу печени и дисфункции поджелудочной железы. Кроме того, накопление железа в организме нарушает нормальную работу сердечной мышцы и суставного аппарата. В группу риска входят люди, страдающие малокровием (анемией), хроническими патологиями печени, а также близкие родственники пациентов с диагностированным гемохроматозом.

  1. Механизм развития
  2. Виды и причины
  3. Симптомы
  4. Диагностика
  5. Лечение
  6. Прогноз
  7. Профилактика

Механизм развития

Стабильно нормальное количество железа в организме составляет 4 г, из которых 1/8 часть содержится в печени. Правильное всасывание, усвоение и выведение железа регулируются потребностями организма. Если микроэлемента достаточно, его всасывание клетками двенадцатиперстной кишки, практически, останавливается. Но когда наблюдается дефицит, скорость поглощения микроэлемента увеличивается. При гемохроматозе происходит сбой регуляции, в результате чего поступает ошибочный сигнал о нехватке металла. Вследствие этого ускоряется всасывание железа, а избыток железосодержащего пигмента аккумулируется в тканях поджелудочной, печени, сердечной мышцы.

Виды и причины

Гемохроматоз классифицируют на два вида, каждый из которых отражает причину его возникновения:

  • наследственный, так называемый, первичный вид, если передается генетически.
  • приобретенный, иначе вторичный вид, если развивается, как осложнение имеющегося у человека основного заболевания.

Первичный вид болезни, чаще всего, передается по аутосомно-рецессивному механизму, то есть, оба родителя являются гетерозиготными носителями дефективного гена, а сам больной – гомозиготным носителем. Вероятность развития заболевания у брата или сестры пациента – 25%, а вероятность носительства у них – 50 %. Другие формы наследственного заболевания (ювенильная, доминантная, неассоциированная) встречаются редко.
Приобретенный вид заболевания возникает на фоне неполноценной работы органов и систем организма, принимающих участие в процессах усвоения и выведения железа. В большинстве случаев это – болезни печени (гепатиты В и С, различные типы гепатозов, цирроз и др.), Другими причинами считаются малокровие, некорректный прием железосодержащих препаратов, а также неоднократные процедуры по переливанию крови (гемотрансфузии).

Симптомы

Гемохроматоз генетической природы редко проявляется в юном возрасте. Как правило, первые симптомы человек начинает замечать после 40 лет, когда концентрация железа в организме превышает норму в 5-10 раз.
Ранним специфическим признаком является изменение оттенка эпидермиса (кожи) и слизистых оболочек. Прежде всего, окрашиванию подвергаются гениталии, кожные покровы лица, кистей рук, подмышечных впадин. Цветовая гамма, при этом, варьируется от серовато-желтого до ярко-бронзового. Кроме того, параллельно развивается симптомокомплекс, сопровождающий болезни печени и поджелудочной железы:

  • быстрая утомляемость;
  • угнетение полового влечения;
  • сухость кожи, ломкость и выпадение волос;
  • расстройство процессов пищеварения;
  • снижение аппетита, тошнота;
  • деформация ногтевых пластин.

Кроме того, при чрезмерной концентрации железа в организме пациенты отмечают ломоту в суставах, учащение сердцебиения, болезненность в области правого подреберья.
Поздняя стадия заболевания характеризуется выраженными симптомами кардиопатии, сахарного диабета, болезней печени (включая развитие асцита).

Диагностика

Определение гемохроматоза, основано на результатах лабораторных анализов. В перечень назначаемых исследований входят:

  • специальный анализ кала на трансферрина (белка, отвечающего за перемещение железа из кишечника в кровеобразующие органы);
  • анализ сыворотки на ферритин (протеиновый комплекс, белкового комплекса, продуцируемый клетками печени);
  • биохимический анализ крови, с развернутыми показателями печеночных проб;
  • биопсия (забор фрагмента ткани) печени.

Для дифференциации первичного вида болезни от приобретенного вида проводят генетические тесты. Кроме этого, пациенту назначают УЗИ гепатобилиарной системы и МРТ.

Лечение

К сожалению, вылечить гемохроматоз полностью нельзя. Потому-то применяемая терапия направлена на снижение концентрации железа в организме. Пациентам назначают специальный рацион, в котором строго ограничены продукты, содержащие высокий процент железа. Из меню, в первую очередь, исключают:

  • гречку, бобовые культуры;
  • мясо и печень;
  • брокколи, шпинат.

Категорически запрещается принимать любые витаминные комплексы и БАДы, а также употреблять спиртные напитки.
Из медицинских методов, помогающих регулировать количество микроэлемента в крови, прибегают к плазмаферезу, кровопусканию, гемосорбции. Дополнительно выполняют курс инъекций препаратов трехвалентного железа.
Кроме того, для стабилизации общего состояния параллельно проводят направленное лечение болезней печени, поджелудочной железы, сердца.

Прогноз

Заболевание не отличается оптимистическим прогнозом. При своевременно выявленной патологии современная терапия позволяет продлить жизнь больного человека, но не обеспечивает нормальное качество жизни. Если лечение не проводить, то срок жизни пациентов не превышает 4 лет после постановки диагноза.

Профилактика

Превенция первичного гемохроматоза сводится к раннему определению неблагополучной наследственности. Развитие вторичного вида заболевания можно предупредить с помощью здорового питания, отказа от алкоголя, своевременной диагностики и лечения болезней печени.

Гемохроматозы

Гемохроматозы – это наследственные (первичные) или приобретенные (вторичные) заболевания, вызванные нарушением метаболизма железа («пигментный цирроз», или «бронзовый диабет»).

  1. Этиопатогенез
    1. Наследственный (первичный) гемохроматоз
    2. Вторичный гемохроматоз
  2. Клиническая картина
  3. Диагностика
  4. Лечение
  5. Профилактика

Этиопатогенез

Доказана роль генетических нарушений – обнаружен ген, который регулирует насыщение железом организма. Французские ученые выявили гормон, управляющий усвоением железа в тонкой кишке, и снижение активности этого гормона сопровождается увеличенным усвоением железа в тонкой кишке.

Наследственный (первичный) гемохроматоз

Наследственный (первичный) гемохроматоз – генетически обусловленное преобразование обмена железа с нерегулируемой абсорбцией его из желудочно-кишечного тракта и аккумулированием в печени, коже, сердце, суставах, гипофизе с дальнейшей деструкцией клеточных структур и замещением фиброзной тканью.

В настоящий период времени установлены пять генетических мутаций, обуславливающих формирование наследственного гемохроматоза. Первичные гемохроматозы различаются и фенотипически.

Вторичный гемохроматоз

Вторичный гемохроматоз формируется вследствие чрезмерного поступления железа в организм при продолжительном бесконтрольном лечении препаратами железа, а также в результате длительной трансфузионной терапии эритроцитарной массой.

Основными вариантами вторичного гемохроматоза являются:

  • посттрансфузионный – связан с переливаниями эритроцитарной массы;
  • метаболический – развивается вследствие нарушение метаболизма железа при промежуточной талассемии, у больных циррозом печени после операции портокавального шунтирования, при хронических вирусных гепатитах B и C, неалкогольном стеатогепатите, тромбозе протока поджелудочной железы, кожной порфирии, злокачественных новообразованиях.

На долю наследственного HFE-ассоциированного гемохроматоза (гемохроматоза 1-го типа) приходится 95% всех эпизодов первичных гемохроматозов. HFE-белок является регулятором извлечения железа из пищи и его усвоения в структурах организма через взаимодействие между трансферрином и рецепторами трансферрина на клеточных мембранах.

Клиническая картина

HFE-гемохроматоз характеризуется формированием следующих клинических проявлений:

  • хроническая астения, немотивированная усталость;
  • артропатии с вовлечением различных суставов с наличием боли и «дрожания» рук, реже переломы вследствие остеопороза;
  • рентгенологические признаки: субарахноидальная остеоартропатия, хондрокальциноз и/или остеопороз;
  • диффузная меланодермия (гиперпигментация);
  • изменения печени от несущественных (увеличение размеров) до развёрнутой картины цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы;
  • изменения со стороны поджелудочной железы – диабет;
  • изменения со стороны сердца: аритмии, сердечная недостаточность;
  • повышение содержания сывороточного ферритина более 1000 нг/мл.

Диагностика

Подозрение на HFE-гемохроматоз выставляется по клиническим признакам. Диагностическим является индекс насыщения трансферрина более 45–60% у мужчин и 45–80% у женщин. Осуществляется генетическое тестирование пациента на выявление мутаций, для подтверждения диагноза в таких случаях нет необходимости в проведении биопсии печени.

Если показатель печёночных ферментов в границах нормы, показатель сывороточного ферритина ниже 1000 мкг/л и возраст пациента менее 50 лет, то понадобится биопсия печени с определением печёночного индекса железа.

Если печёночный индекс железа превышает 1,9, тогда диагноз наследственного гемохроматоза разрешается считать подтверждённым.

Различают пять стадий клинического течения HFE-гемохроматоза у гомозиготных носителей мутаций C282Y, H63D.

Стадия 0 – нет лабораторных или клинических симптомов перенасыщением железом;

Стадия 1 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин в норме, нет клинических симптомов;

Стадия 2 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин свыше 200 нг/мл для женщин, свыше 300 нг/мл для мужчин, нет клинических проявлений;

Стадия 3 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин свыше 200 нг/мл для женщин, свыше 300 нг/мл для мужчин, клинические проявления влияют на качество жизни (астения, импотенция, артропатии);

Стадия 4 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин свыше 200 нг/мл для женщин, свыше 300 нг/мл у мужчин, очевидные повреждения органов, обуславливающие ожидаемое сокращение жизни.

Лечение

Основным методом лечения начиная со 2-й стадии являются кровопускания по 500 мл один раз в три месяца, что даёт возможность удалить из организма приблизительно 250 мг железа.

Желаемый показатель сывороточного ферритина – 50 нг/мл и ниже. Кровопускание необходимо отменить при уменьшении уровня гемоглобина до 110 г/л и ниже.

Поддерживающая терапия: кровопускания один раз в 4 месяца. Кровопускания можно проводить как процедуру донорства крови.

Из фармпрепаратов применяется десферал, возможно использование гемосорбции.

Читайте также:  Причины проявления и симптомы ВПЧ 16 типа у женщины

Профилактика

Первичная профилактика гемохроматоза не разработана. Необходимо своевременно установить диагноз, начать кровопускания и отсрочить тяжёлые органные изменения печени, поджелудочной железы, сердца.

ГЕМОХРОМАТОЗ

ГЕМОХРОМАТОЗ (греч. haima кровь + chroma, chromat[os] цвет + osis; син.: пигментный цирроз, бронзовый диабет, сидерофилия, Труазье—Ано—Шоффара синдром)— наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в, кишечнике железа и накоплением его в ткадях и органах с развитием в них органических изменений.

Содержание

  • 1 Этиология
  • 2 Патологическая анатомия
  • 3 Патогенез
  • 4 Клиническая картина
  • 5 Диагноз
  • 6 Лечение
  • 7 Прогноз
  • 8 Гемохроматоз у детей

Этиология

Г. представлен как доминантно, так и рецессивно наследуемыми формами, В последнем случае имеет место раннее развитие заболевания. Приобретенные формы болезни неизвестны. Клинически обычно болезнь проявляется f мужчин. Редкость Г. у женщин объясняется, по-видимому, физиол, потерей железа при менструациях; единичные случаи заболевания у женщин наблюдались при нарушениях менструального цикла и в период менопаузы.

Патологическая анатомия

При общем осмотре трупа выявляются истощение, буроваторжавая окраска внутренних органов и резкое их уплотнение. Основной признак гемохроматоза — патологическая пигментация тканей и органов, в основном печени, кожных покровов, поджелудочной железы, лимф, узлов, а также надпочечников, селезенки, сердца, щитовидной железы. Нередко пигментированы слизистые оболочки пищеварительного тракта. Обычно наблюдается атрофия надпочечников и половых желез.

Наиболее частыми при Г. являются изменения печени, поджелудочной железы (цветн. рис. 5 и 6), лимф, узлов и кожи. Макроскопически печень увеличена (вес ее достигает 3000 г), плотной консистенции, мелкозернистая. Ткань ее на разрезе ржавого цвета с буроватым оттенком. Поджелудочная железа плотная, серо-коричневатого цвета, лимф, узлы (преимущественно перипортальные, брыжеечные, забрюшинные) увеличены в 3—4 раза, плотные, пигментированы.

При микроскопическом исследовании в цитоплазме клеток пораженных органов отмечаются отложения большого количества золотисто-бурого пигмента, дистрофия (зернистая и вакуольная), некробиоз, некроз, приводящие к гибели клеток с последующим развитием заместительного фиброза. Основную массу пигмента составляет гемосидерин, содержащий трехвалентное железо, определяемый с помощью гистохим, реакции Перльса (см. Перльса способ). Кроме того, установлено, что в состав пигмента входят гемофусцин, тождественный пигменту изнашивания — липофусцину (см.), и представитель тирозиновой группы— меланин (см.). Последние два пигмента железа не содержат. В гепатоцитах, ацинарных и островковых клетках поджелудочной железы, в мышечных клетках сердца, в красной пульпе селезенки, в ретикулоэндотелии лимф, узлов, в клетках пучковой зоны коры надпочечников и з строме описанных органов отмечаются диффузное и глыбчатое отложения пигмента.

Патол, процессы, развивающиеся в сердце при Г., квалифицируются как «дегенеративное ржавение», «сидерокардиоз», пигментный миокардит (И. В. Давыдовский). Отложения гемосидерина в мышечных клетках сердца наблюдаются в 80—100% случаев. Скопление пигмента приводит к деструкции митохондрий и миофибрилл, что в последующем приводит к гибели клеток. Попытки экспериментального моделирования гемохроматоза с последующим биохим. и электронномикроскопическим изучением процесса не внесли ясности в морфогенез.

Патогенез

Патогенез гемохроматоза изучен довольно детально, хотя остаются невыясненными молекулярные аспекты генетических нарушений у больного, приводящих к повышенному всасыванию железа. Запас железа в организме при этом заболевании становится в 30—100 раз больше, чем в норме, и резко возрастает содержание лабильной фракции железа в костном мозге. Следует отметить, что степень включения железа в гемоглобин и срок жизни эритроцитов остаются без изменений.

Процессы пигментации и атрофии паренхиматозных элементов органов связаны с нарушением внутриклеточного обмена, характеризующимся уменьшением количества мукополисахаридов и РНК в клетках внутренних органов. По-видимому, немалую патогенетическую роль играют нарушения функций печени и белковая недостаточность. В строме органов нередко отмечается новообразование аргирофильных волокон с последующей коллагенизацией их, что способствует прогрессированию склеротических изменений и развитию цирроза органов с прогрессирующей недостаточностью их функции (сахарный диабет при поражении поджелудочной железы, недостаточность кровообращения при поражении миокарда и т. д.).

Клиническая картина

Болеют почти исключительно мужчины, чаще в возрасте 35—60 лет. Классические признаки болезни: цирроз печени (см.), сахарный диабет (см. Диабет сахарный), пигментация кожи, боли в животе. Часто наблюдаются гипогенитализм с феминизацией мужчин, повреждения миокарда. Заболевание начинает проявляться увеличением печени, слабостью. Позднее присоединяются сахарный диабет и потемнение кожи. Однако классическая триада гемохроматоза встречается редко и наблюдается обычно в заключительной фазе заболевания. В связи с тем, что последовательность развития симптомов в начальном периоде болезни бывает различной, Г. А. Даштаянц (4954) выделил следующие клин. варианты: моносимптомную форму, различные комбинации двух симптомов болезни и так наз. классическую форму с характерной триадой. Чаще всего болезнь начинается с развития цирроза печени или с появления пигментации кожи. Наиболее поздним и непостоянным проявлением заболевания является сахарный диабет, который наблюдается в начальных стадиях болезни лишь у 25% больных, а в поздних У 70%.

Кожа у больных грифельно-серого или бурого цвета за счет отложения гемосидерина и в связи с нарушением функции надпочечников — меланина. Наиболее пигментированы открытые части тела, подмышечные впадины, наружные половые органы, старые рубцы. В части случаев пигментные пятна обнаруживаются и на слизистой оболочке ротовой полости. Желтуха бывает редко и выражена незначительно. Возможно отсутствие волос на лице и туловище, гинекомастия (см.). Печень увеличена, плотная, часто болезненная.

Признаки печеночной недостаточности появляются обычно в терминальной стадии болезни. Портальная гипертония с расширением вен пищевода встречается редко. Селезенка умеренно увеличена в 1/3 случаев. Нередко наблюдается поражение миокарда, проявляющееся увеличением сердца, нарушением его ритма (мерцательная аритмия), изменением ЭКГ (низкий вольтаж, снижение зубца Т) и, наконец, декомпенсацией, обусловленной накоплением железа в миокарде и развитием субэндокардиальной фиброза (у 10— 15% больных). При развитии сахарного диабета в поздних стадиях болезни внешнесекреторная функция поджелудочной железы нарушена незначительно. Иногда развивается недостаточность надпочечников. У некоторых больных отмечаются периферические невриты. При лабораторных исследованиях выявляют повышение уровня сывороточного железа, диспротеинемию, гипер-гликемию.

Течение болезни обычно медленное с последовательным появлением отдельных симптомов на протяжении ряда лет. У молодых лиц (рецессивно наследуемая форма болезни) наблюдается быстро прогрессирующее течение с ранним поражением сердца, симптомами гипогенитализма (см. Гипогонадизм) и пигментацией кожи. В терминальной стадии болезни нередко развиваются сердечная недостаточность, асцит, тромбозы сосудов печени и селезенки, наблюдаются печеночная кома, кровотечения из вен пищевода.

Диагноз

Диагноз гемохроматоза при клинической картине с классической триадой не представляет особых трудностей. С целью ранней диагностики используют цитол. методы исследования, включающие биопсию печени, кожи, слизистой оболочки желудка. Отложение большого количества гемосидерина в гепатоцитах, картина портального цирроза, скопление меланина в базальном слое кожи в сочетании с отложением гемосидерина в базальных мембранах и клетках потовых желез патогномоничны для гемохроматоза. Из биохим. методов диагностики наиболее информативно определение уровня сывороточного железа. Для гемохроматоза характерно значительное повышение железа в сыворотке крови (до 300—400 мкг%). Наблюдается также повышение содержания бета-глобулинов, положительная тимоловая проба, гипергликемия. Важное диагностическое значение имеет десфераловый тест — резко повышенное выделение железа с мочой после нагрузки десфералом (см. Гемосидероз, десфераловая проба).

Лечение

Наилучшим датогенетическим средством лечения при Г. является десферал — препарат, способствующий выведению железа из организма и предупреждающий развитие цирротического процесса в печени. Его вводят внутримышечно 1—2 раза в день в суточной дозе 500—1000 мг курсами по 2—2,5 мес. 3—4 раза в год в течение нескольких лет. В комплексной терапии используют инсулин, витамины. Некоторый эффект достигается и с помощью систематических кровопусканий (по 500 мл еженедельно), приводящих к удалению железа из организма. При этом одновременно назначается богатая белком диета.

Для предупреждения гипоальбуминемии после кровопусканий производится обратное введение плазмы или введение альбумина.

Лечение больных с сахарным диабетом, нарушениями функций сердца, печени и эндокринной системы проводят обычными принятыми методами. При недостаточности надпочечников назначают гормональные препараты.

Прогноз

Прогноз существенно улучшился в связи с применением десферала, но он становится серьезным при позднем распознавании заболевания, при тяжелом поражении печени, миокарда, «поджелудочной железы. Наиболее частые причины смерти — печеночная и сердечная недостаточность, интеркуррентные заболевания.

Гемохроматоз у детей

Имеются латентные формы без видимых проявлений болезни у детей и формы с тяжелыми клин, симптомами. Болезнь медленно прогрессирует в течение многих лет. Наиболее рано появляются изменения кожи — серая или бурая пигментация ее, особенно на открытых местах тела. У некоторых больных детей пигментация появляется в конце первого года жизни. При поражении печеночных клеток печень увеличивается и приобретает значительную плотность (пигментный цирроз печени). Фиброз поджелудочной железы приводит к сахарному диабету с обычной клин, картиной. Нередко тяжело поражается миокард — сердце увеличивается в поперечнике, расширяются его полости, появляется систолический шум у верхушки. Сердечная недостаточность приводит к еще большему увеличению печени и появлению периферических отеков. Поражение эндокринной системы проявляется гипоплазией половых желез, инфантилизмом. У детей некоторые симптомы могут отсутствовать. Сахарного диабета не бывает у 20% больных, а кожная пигментация отсутствует у 15%. Содержание железа в сыворотке крови значительно увеличено. Увеличение сывороточного железа, но в меньшей степени, наблюдается у некоторых детей, родители которых больны Г. При раннем лечении десфералом отдаленный прогноз может улучшиться.

Библиография: Бойкова Н. В. К вопросу о гемохроматозе, Арх. патол., т. 29, № 7, с. 70, 1967, библиогр.; Даштаянц Г. А. К клинике и цитологической диагностике гемохроматоза, Клин, мед., т. 32, № 2, с. 62, 1954, библиогр.; М а к о л-к и н В. И. и д р. К вопросу о поражении сердца при гемохроматозе, Тер. арх., т. 42, № 7, с. 93, 1970; Малкина М. Г. и О д и н о к о в а В. А. К патогенезу гемохроматоза, Клин. Мед., т. 46, № 4, с. 136, 1968, библиогр.; H e с в е-т о в А. М. и Голочевская В. С. К патогенезу гемохроматоза, Арх. патол., т. 28, № 1, с. 75, 1966, библиогр.; Основы гепатологии, под ред. А. Ф. Блюгера, с. 379, Рига, 1975; Подымова С. Д. Хронический гепатит, с. 186, М., 1975; Papa foti s G. H6mochromatose, infanti lisme et insuffisance cardiaque, Presse m£d., p. 1486, 1959, bibliogr.; Perkins K. W. a. o. Idiopathic haemo-chromatosis in children, Amer. J. Med., v. 39, p. 118, 1965, bibliogr.

K. М. Абдулкадыров; А. М. Абезгауз (пед.), A. E. Подольский (пат. ан.).

Оцените статью
Добавить комментарий