Тромбоз при беременности

Тромбофлебит при беременности: обратите внимание!

Что такое тромбофлебит?

Тромбофлебит — это воспалительный процесс в венах, который сопровождается формированием кровяных сгустков, то есть собственно тромбов. Сгустки начинают расти около стеки вены и постепенно распространяются по сосуду. Если вена небольшого диаметра, приток основного ствола, то она может полностью закрыться тромбом, но это не представляет серьезной угрозы для здоровья и жизни. Если же сгустки формируются в крупных венах на ногах, то это опасно их распространением в систему нижней полой вены или отрывом тромба.

Тромбофлебит развивается на фоне замедленного венозного кровотока, который возникает при варикозе. Если же к этому добавляется травма венозной стенки (а растянутая вена — это тоже повреждение), то это дополнительный фактор, который способствует началу формирования тромбов.

Тромбофлебит при беременности

Развитие тромбофлебита при беременности ускоряют сразу несколько факторов:

  • повышение массы тела и, соответственно, рост нагрузки на вены ног;
  • рост объема крови, что может приводить к общему замедлению скорости кровотока и растяжению вены
  • изменение состава крови, что может повышать ее свертываемость;
  • гормональная перестройка организма, которая влияет на свертывающую систему крови. В частности, повышение уровня «гормона беременности» прогестерона повышает и риск формирования тромбов.

Кроме того, у беременных повышается риск развития тромбоза. Это также образование тромбов но не в поверхностных, а в глубоких венах. Данная патология не связана с варикозом, и ее развитию способствуют другие факторы. В частности, возраст будущей мамы старше 35 лет, многочисленные предшествовавшие беременности, длительный прием оральных контрацептивов до беременности, ряд перенесенных заболеваний (например, коллагенозы), длительный постельный режим, травмы вен, в том числе в результате многочисленных инъекций в них.

Обратите внимание: тромбофлебит при беременности и тромбозы при беременности — это разные заболевания, которые поражают поверхностные (тромбофлебит) или глубокие вены ног. Симптомы тромбофлебита проявляются ярче, поэтому его проще вовремя заметить и начать лечить. Симптомы тромбоза могут быть выражены не столь явно, стерты, поэтому заболевание особенно опасно для будущих мам.

Как проявляется тромбофлебит у беременных

Симптомы тромбофлебита у беременных не отличаются от симптомов заболевания у всех остальных. В районе пораженной вены отмечается покраснение, уплотнение на коже, поверхность ноги может на ощупь казаться горячей. Может начаться отек ноги, а также возникнуть болезненные ощущения.

Боли при тромбофлебите усиливаются при ходьбе и стихают в состоянии покоя. Однако иногда боли могут быть очень сильными, так что пациент не сможет наступать на ногу. Часто женщины жалуются на общее плохое самочувствие.

Все это — следствие застоя крови в венах и постепенного формирования тромба, закрывающего просвет сосуда.

Тромбофлебит при беременности: лечение и профилактика

Как отмечают специалисты, беременность повышает все риски, которые существуют для организма конкретной женщины. И в том числе повышается риск развития тромбофлебита. Именно поэтому если у беременной женщины уже есть диагноз «варикоз», она должна очень внимательно подойти к вопросу профилактики тромбофлебита. То есть постоянно носить компрессионный трикотаж, прописанный и подобранный по рекомендации врача.

Если же будущая мама заметила на ногах первые признаки тромбофлебита — покраснения, уплотнения в районе вены, то ей необходимо сразу обратиться к специалисту. Если у женщины есть компрессионный чулок или эластичный бинт, то до визита к врачу ногу можно самостоятельно забинтовать или надеть трикотаж. Но обследование вен (УЗИ, дуплексное сканирование) должно быть проведено как можно скорее.

Лечение тромбофлебита во время беременности включает обязательное ношение компрессионного трикотажа, который обеспечивает нормальный кровоток в вене, а также прием препаратов гепарина, снижающих вязкость крови.

Послеродовый тромбофлебит

Тромбофлебит может развиться у женщины не только во время родов, но и после них. Обычно он начинается на 2-3 неделе после родов и может распространяться от воспаленных вен матки. Часто молодая мама жалуется не только на боль, но озноб, общее ухудшение состояния, лихорадку. Однако это симптомы не простудного заболевания, а тромбофлебита, которые нельзя оставлять без внимания.

Тромбофлебит, несомненно, является одним из самых серьезных осложнений варикоза. Однако, зная о его симптомах, заболевание можно вовремя обнаружить и принять меры. Будьте внимательны к себе, и это поможет вам долго сохранять красоту и здоровье ног!

Тромбоз при беременности

Во время беременности и в послеродовом периоде из-за релаксации сосудов увеличивается содержание основных факторов коагуляции и венозный стаз крови. Это предрасполагает к развитию тромбоэмболических нарушений. К данной группе заболеваний относятся флебиты поверхностных и глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Тромбофлебит поверхностных вен является наиболее частым тромбоэмболическим нарушением у беременных. Он возникает в 1 случае на 500—750 беременностей. У 75% из них заболевание развивается в первые 72 ч после родоразрешения. При поверхностном флебите имеет место покраснение кожи над пораженными венами, которые болезненны и уплотнены при пальпации. Обычная локализация процесса — голени. Это заболевание представляет незначительную опасность для матери, вызывая лишь определенный дискомфорт. Оно лечится с помощью возвышенного положения ног, увеличения времени отдыха, тепла и легких анальгетиков.

Во время беременности повышен риск тромбоза глубоких вен, который увеличивается в послеродовом периоде (от 0.15 до 3%). Клинические проявления заболевания весьма разнообразны, в зависимости от уровня поражения вен нижних конечностей. Боли в голенях, усиливающиеся при пальпации, отечность могут иметь разную степень выраженности. Иногда выявляется болезненность при пальпации в подколенной области. Существуют различные методы диагностики, но ни один из них не является абсолютно достоверным. Наилучшим является венография. В диагностике используются также доплеровское исследование и импедансная плетизмография.

Дифференциальный диагноз проводят с разрывом кисты Бейкера (Baker), растяжением или гематомой мышц, артериальной недостаточностью, артритом, лимфангитом, миозитом, заболеваниями костей, варикозным расширением вен и тромбофлебитом поверхностных вен.

Нередко при беременности возникает тромбоз геморроидальных вен. Естесственно причиной тромбоза является геморрой лечение которого затягивалось и не было произведено до наступления беременности. При остром геморрое оперативное лечение противопоказано, поэтому, как правило, проводится консервативная терапия.

Лечение тромбоза глубоких вен заключается в антикоагулянтной терапии гепарином. Кумадин применяют в послеоперационном периоде, поскольку он может оказать тератогенное действие в ранние сроки беременности и вызвать кровотечение у плода в поздние сроки. Под влиянием гепаринотерапии, отдыха и анальгезии симптомы тромбоза глубоких вен исчезают примерно через 1 неделю, но введение гепарина продолжают еще и в послеродовом периоде.

Тромбоз глубоких вен часто предшествует легочной тромбоэмболии (ЛТ). Иногда первыми появляются симптомы со стороны легких. К сожалению, классические клинические проявления ЛТ в виде тахипное, затруднения дыхания, изменений на ЭКГ могут быть обманчивыми. Дифференциальную диагностику следует проводить с растяжением мышц межреберий и спины, острым истероидным приступом и ателектазом легких.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии надо исследовать газовый состав крови. Снижение Ра02 менее 80 мм рт. ст. дает основание предполагать ТЭЛА. Независимо от причины снижения, такие пациенты нуждаются в кислородной терапии. По результатам обследования формулируется диагноз, который обычно звучит как «низкая» или «высокая» вероятность развития ТЭЛА. Иногда для подтверждения диагноза требуется легочная ангиография.

Две трети смертей при ТЭЛА наступает в течение 30 минут после внезапного появления первых симптомов. Смертность от этого осложнения может быть снижена до > 1%, если быстро начать антикоагулянтную терапию. Вначале одномоментно внутривенно вводится гепарин (100— 120 ЕД/кг — доза насыщения), затем продолжается его длительная инфузия для поддержания ЧТВ на уровне, в два раза превышающем нормальные значения. Кумадин назначается после родов для поддержания протромбинового времени на уровне, превышающем норму в 1.5—2.5 раза (например, в пределах 21—35 с при норме 14 с). Если у пациентки, несмотря на антикоагулянтную терапию, развивается рецидивирующая ЛТ, после родов можно рассмотреть вопрос о перевязке нижней полой вены или введении балкона/фильтра дистальнее почечных вен.

Септический тромбофлебит вен таза развивается после родов в результате бактериальной инфекции, локализованной в маже и распространяющейся на вены яичников, чаще вправо. У пациенток, получающих лечение по поводу тазовой инфекции, может иметь место упорная лихорадка, несмотря на улучшение состояния, например уменьшение болезненности матки при пальпации. Иногда при пальпации можно обнаружить болезненное образование, представляющее собой правую маточную вену. Гепаринотерапия дает быстрый эффект. В ряде случаев возможно и спонтанное выздоровление.

Обследование и ведение беременных пациенток с наследственной предрасположенностью к тромбофилическим осложнениям и тромбофилиями различного генеза

Тромбофилия не является заболеванием, ее стоит рассматривать скорее как патологическое состояние или синдром, возникающие под воздействием комбинации постоянных или временных факторов риска, вызывающих тромбозы [3].

Показанием к обследованию пациенток является возникновение идиопатических тромбозов, инсультов, инфарктов, наличие выкидышей, тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов на сроках до 34 недель, синдрома задержки роста плода при предыдущих беременностях, тромбозов, возникших на фоне приема контрацептивных препаратов или заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [2]. Показаниями к лабораторной диагностике тромбофилии у пациентки является наличие следующих общих признаков патологии:

первая манифестация тромбоза в возрасте 13–20–30 лет;

артериальные и венозные тромбозы (от тромбоза поверхностных вен до ТЭЛА);

тромбоз на фоне применения непрямых антикоа- гулянтов (варфарин – снижение витамина К);

у новорожденных: неонатальная коагулопатия, фульминантная пурпура как причина смерти. Сведения о патологических состояниях получают прежде всего из анамнеза.

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Таким образом, обследование беременной в I триместре при постановке на учет либо пациентки, планирующей беременность, начинают именно со сбора подробного анамнеза, который включает в себя семейный анамнез: семейный акушерский, семейный тромботический (в том числе сведения о заболеваниях матери и отца в трудоспособном возрасте, такие как гипертония (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и др. Также важны анамнез экстрагенитальных заболеваний пациентки, диагностированных до или во время беременности (ГБ, СД, СКВ и др.), и оценка репродуктивной функции пациентки.

При привычном невынашивании беременности рекомендуются дополнительные виды исследований, такие как Д-димер, растворимый фибрин-мономерный комплекс (РФМК), тромбоэластография, уровень ингибитора активатора плазминогена, исследование на антифосфолипидный синдром (АФС) с интервалом 6 недель:

IgM и IgG кардиолипину, фосфолипидам, гликопротеиду;

Высокоинформативным является анализ на полиморфизм генов тромбофилии. Причем приказом МЗ РФ № 572-Н предусмотрены исследования на определение уровня протромбина, протеинов С и S. Дополнительно к приказу рекомендуется назначить исследование на гомоцистеин.

Оценить вероятность предтромботического состояния и развития тромбоза, а также эффективность и безопасность терапии в тромбоцитарном звене позволит определение количества тромбоцитов (PLT). В норме PLT составляет 180 – 320 х 109 /л, при тромбоцитозе более 350 х 109 /л и тромбоцитопении менее 100 х 109 /л.

СРЕДНИЙ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ (MPV) СОСТАВЛЯЕТ 3,6–9,4 МКМ. ОТ РАЗМЕРА ТРОМБОЦИТА ЗАВИСЯТ СОДЕРЖАНИЕ В НЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ЕГО СКЛОННОСТЬ КЛЕТОК К АДГЕЗИИ. СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ ИЗМЕНЯЕТСЯ ПЕРЕД АГРЕГАЦИЕЙ, И ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ, ТЕМ ОНИ «МОЛОЖЕ» [1]. ПРЕОБЛАДАНИЕ В КРОВИ МОЛОДЫХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ И СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ УСИЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ. УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ СТАРЫХ И УМЕНЬШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЗРЕЛЫХ ТРОМБОЦИТОВ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ, ИНТОКСИКАЦИЙ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ КОАГУЛЯЦИИ

Агрегация тромбоцитов. Для определения исходной функции тромбоцитов, эффективности антиагрегантной терапии назначается исследование спонтанной агрегации тромбоцитов или исследование с применением индукторов: аденозиндифосфатом (АДФ), адреналином, коллагеном ристоцетином.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ – ВАЖНЫЙ И ИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛЯЕТ ОДНОВРЕМЕННО КАЧЕСТВЕННО ОЦЕНИТЬ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ, ИХ АДГЕЗИВНЫЕ И АГРЕГАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СТЕНКИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ, А ТАКЖЕ ВЫРАЖЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ. В НОРМЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 4–8 МИНУТ.

Агрегация тромбоцитов с АДФ показывает количество высвобождающихся собственных агонистов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином показано для диагностики болезни фон Виллебранда (увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и отсутствие явных причин для дисфункции тромбоцитов).

Удлинение времени кровотечения отражает на- рушение гемостаза вследствие тромбоцитопений, тромбоцитопатий врожденного и приобретенного генеза (нарушения функций тромбоцитов – адгезии и агрегации), нарушений сосудистой стенки или сочетания этих факторов. Время кровотечения мо- жет увеличиться при применении антиагрегантной терапии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), синдроме «массивных» трансфузий. Увеличение длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в крови позволяет предположить нарушение их функций.

Укорочение времени кровотечения характерно для гиперагрегации тромбоцитов.
Информативным для лечащего врача является также определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при беременности в норме колеблется от 25 до 40 секунд. Удлинение АЧТВ свидетельствует о дефиците плазменных факторов коагуляции ниже 10–25 %, применении антикоагулянтов. Укорочение АЧТВ говорит о гиперкоагуляции, характерной для ДВС, а значит, необходимо решить вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. При проведении терапии гепаринами осуществляется обязательный контроль АЧТВ: удлинение АЧТВ более чем в 2,5 раза от нормы перед очередным введением гепарина свидетельствует о высокой чувствительности к гепаринотерапии и требует снижения дозы.

ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПТВ) ПОЗВОЛЯЕТ ПРОИЗВЕСТИ ОЦЕНКУ ВНЕШНЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 1 ФАЗЫ. В НОРМЕ ПТВ СОСТАВЛЯЕТ 12–16 СЕК. ЕГО УКОРОЧЕНИЕ ПОКАЗЫВАЕТ АКТИВАЦИЮ ВНЕШНЕГО ПУТИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА, А УДЛИНЕНИЕ – ДЕФИЦИТ, ЧТО ОЗНАЧАЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФАКТОРАМИ ПРОТРОМБИНОВОГО КОМПЛЕКСА (ПРОТРОМПЛЕКС, НОВОСЕВЕН И ДР).

Удлинение ПТВ наблюдается при заболеваниях печени и желчного пузыря, нарушениях эвакуации желчи, циркуляции ВА, дефиците или аномалии факторов протромбинового комплекса [5].

В процессе коагуляции важна концентрация фибриногена, которая в норме составляет 2–4 г/л. Ее повышение может наблюдаться в последние месяцы беременности, после родов и хирургических операций, в период воспалительных и неопластических заболеваний, при легких формах гепатитов, в I-й фазе ДВС.

Читайте также:  Ногтевой грибок (содовые ванночки, йод)

СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ, НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГИПО-, АФИБРИНОГЕНЕМЙ, ПЕРВИЧНОГО ФИБРИНОЛИЗА, II И III СТАДИЙ ДВС, ПРИЧЕМ В ПОСЛЕДНЕМ СЛУЧАЕ ВАЖНЫ НЕ СТОЛЬКО ПОКАЗАТЕЛИ, СКОЛЬКО ДИНАМИКА, СКОРОСТЬ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ.

При активации системы фибринолиза (взаимо- действие плазмина с фибриногеном и фибрином) образуются растворимые комплексы мономеров фибрина (РФМК), которые не должны превышать 10 мг/л. РФМК расценивается как ранний признак ДВС. О хроническом ДВС свидетельствует постоянная циркуляция мономерных комплексов в крови.

Исследование на Д-димеры используется для диагностики ДВС. При добавлении специфической сыворотки определяется количество Д-димеров, по которым судят о фибринолизе. Д-димер не повышается у пациентов с дефицитом тканевого активатора плазминогена или высокой активностью ингибитора активатора плазминогена часто даже при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбозе легочной артерии (ТЭЛА).

Информативно исследование на определение процента активности белка-антикоагулянта антитромбина III, нормальный показатель – 80–120 %. Любое изменение концентрации (как снижение, так и повышение) может указывать на наличие генетических мутаций в гене антитромбина III. Уменьшение характеризует заболевания печени, причем в этом случае снижение концентрации АТ III пропорционально тяжести заболевания. Кроме того, более низкие значения возможны при введении пациенту нефракционированного гепарина (НФГ), который при низкой концентрации АТ III не дает ожидаемого эффекта. Снижение концентрации также может наблюдаться при шоковых состояниях (например, при острой почечной недостаточности (ОПН) и активации ингибиторов АТ III в крови).

Следует помнить, что показатели содержания АТ III снижаются в середине менструального цикла, в послеоперационном периоде, при синдроме ДВС, приеме оральных контрацептивов, эстрогенов.

Повышение концентрации АТ III характерно для вирусного гепатита, холестаза, может наблюдаться при дефиците витамина К, приеме антикоагулянтов непрямого действия (например, варфарина) или во время менструации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для получения точной информации о состоянии пациентки лабораторные методы исследований дополняются инструментальными: УЗИ, ЭКГ и УЗДГ сосудов нижних конечностей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации УЗИ рекомендуется проводить:

при постановке на учет;

на сроке 11–14 недель;

на сроке 18–21 неделя;

на сроке 30–34 недели;

планово с 33 недель КТГ;

  • дополнительно УЗИ плода с 28 недель беременности и далее каждые 2 недели планово с обязательным допплерометрическим исследованием.

Желательно получить информацию максимально рано, чтобы принять решение для назначения лечения: при пренатальном обследовании, обследовании в I триместре беременности, при возникновении осложнений во время настоящей беременности.

1. Агаркова Т. А., Трифонова Е. А., Габитова Н. А. Анализ генетических маркеров наследственной тромбофилии и эндотелиальной дисфункции при осложненном течении беременности. Всероссийский научный форум «Мать и дитя», 11-й. Материалы. М 2010; 6–7.

2.Баркаган З. С. Руководство по гематологии. М: Ньюдиамед, 2005; 3: 416.

4. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999 г. – 622 с.

5. Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl. Color Atlas of Physiology 5th edition, completely revised and expanded. Thieme. Stuttgart – New York. 2003.

6.Clark P., Brennand J., Conkie J. at al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb Haemost.. – 1998. – Вып. 79. – С. 1166–1170.

Особенности тромбопрофилактики в акушерстве

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Актуальность проблемы Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же как и родоразрешение: первые 6 нед. после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью [3, 5–7, 9, 23, 26, 27]. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов, но каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов, что отражено и в множестве публикаций и руководств [3, 5, 7–9, 11, 12, 14, 15, 17, 21–23, 26–28]. Во время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой и лечением [9, 17, 20, 26, 27, 31].

Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же как и родоразрешение: первые 6 нед. после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью [3, 5–7, 9, 23, 26, 27]. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов, но каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов, что отражено и в множестве публикаций и руководств [3, 5, 7–9, 11, 12, 14, 15, 17, 21–23, 26–28]. Во время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой и лечением [9, 17, 20, 26, 27, 31].
Чрезвычайно важно обеспечить безопасность пациентки при использовании антикоагулянтов во время беременности, родоразрешения и проведения регионарной анестезии [16]. В послеродовом периоде, и нередко в течение длительного времени, возникает проблема адекватной тромбопрофилактики [31]. В этих условиях выбор эффективных и безопасных препаратов для профилактики ВТЭО имеет особое значение, и в настоящее время основу тромбопрофилактики во время беременности составляют низкомолекулярные гепарины (НМГ) [3, 7, 9, 11, 12, 14, 15, 20, 25, 27].
Несмотря на выход в свет Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2009) [5], где есть раздел 4.5. «Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в связи с беременностью и родами», необходимо уточнить некоторые вопросы:
• Беременность – известный фактор риска венозного тромбоза, и у всех беременных женщин есть изменения в системе гемостаза, изменения сосудистой стенки и нарушения тока крови – почему же тромбоз развивается не всегда?
• Насколько точно мы знаем распространенность венозного тромбоза у беременных женщин, ведь скрининговым исследованием состояния глубоких вен нижних конечностей в рутинной практике никто не занимается?
• Нужно ли проводить тромбопрофилактику во время беременности всем женщинам или только отдельным группам, и какую тромбопрофилактику?
• Нужна ли тромбопрофилактика в послеродовом периоде, и если нужна, то какова ее продолжительность?
• Какова же роль врожденных и приобретенных тромбофилий в генезе ВТЭО?
Балансируя между риском ВТЭО и риском кровотечения во время беременности, практический врач должен знать основные правила проведения тромбопрофилактики во время беременности и в послеродовом периоде.
Оценка риска ВТЭО в акушерстве
Оценка риска ВТЭО в акушерстве необходима для определения объема и метода профилактики [3, 5, 7, 9, 11, 12, 14, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 29] и должна проводиться на всех этапах: оптимально – до беременности, при первой явке и при каждой госпитализации в стационар, перед родоразрешением и в послеродовом периоде.
1. До беременности (при планировании беременности): акушер-гинеколог должен выявить факторы риска; пациенток, постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов). Выявление тромбозов проводится у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет. При необходимости (перенесенный ранее и не связанный с приемом эстрогенов эпизод ВТЭО) проводится диагностика врожденной тромбофилии [1, 2, 6].
Следующие ситуации являются чрезвычайно опасными в отношении развития ВТЭО [17, 18, 26–28]:
• Тромбофилии с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина; комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) [1, 2, 6].
• Заболевания, требующие постоянного приема антикоагулянтов: гепарина, антагонистов витамина К (варфарин), пероральных антикоагулянтов или дезагрегантов (тромбозы в анамнезе, инсульт, инфаркт миокарда, протезированные клапаны сердца и протезы сосудов и т.д.).
• Другие факторы высокого риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод ВТЭО).
При этих клинических ситуациях до наступления беременности назначаются профилактические (или при необходимости лечебные) дозы НМГ. Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) на этом этапе отменяются. Другие пероральные антикоагулянты во время беременности в настоящее время не рекомендуются (АССР, 2008, 2012) [9, 27]. Не имеет никакого отношения к тромбопрофилактике прием сулодексида.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО, связанном с приемом эстрогенов, и отсутствии других факторов риска применение антикоагулянтов до беременности не рекомендуется.
Следует помнить, что выявленная так называемая гиперкоагуляция при исследовании традиционных параметров коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ)) не имеет информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза. Только выявление так называемой гиперкоагуляции не является основанием для назначения фармакологической тромбопрофилактики. Ряд тестов коагулограммы служат для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, нефракционированный гепарин (НГ) – АПТВ, НМГ – анти-Xа активность) [9, 27].
Пациентка с высоким риском ВТЭО, планирующая беременность, должна быть информирована об особенностях профилактики и лечения тромбозов во время беременности, противопоказаниях для целого ряда препаратов и возможных осложнениях.
В истории болезни, амбулаторной и обменной карте обязательно фиксируется степень риска ВТЭО (низкий, умеренный и высокий) и отмечаются соответствующие профилактические мероприятия (фармакологичес­кая/нефармакологическая профилактика).
Нами представлены некоторые варианты оценки степени риска ВТЭО во время беременности (табл.1, 2) и в послеродовом периоде (табл. 5).
При наступлении беременности вновь проводится оценка факторов риска, и в случае решения вопроса о необходимости фармакологической тромбопрофилактики НМГ назначаются и применяются в течение всей беременности (а не отдельными курсами) и не менее 6 нед. послеродового периода. На ранних сроках беременности проведение профилактических мероприятий чрезвычайно важно: в первом триместре развивается до 40–50% эпизодов ВТЭО и 2/3 фатальных ТЭЛА.
Вопрос о том, кто из пациенток должен получать фармакологическую тромбопрофилактику (НМГ) во время беременности, требует тщательного анализа реального риска ВТЭО, акушерской ситуации, риска развития геморрагических осложнений (средняя частота развития кровотечений 0,43–1,8%) и наличия противопоказаний [12, 27]. НМГ и НГ не проходят через плаценту и в этом отношении могут безопасно для плода использоваться во время беременности, однако НМГ перед НГ имеют неоспоримые преимущества, которые можно сформулировать следующим образом:
• НМГ обладают более предсказуемым антикоагулянтным эффектом по сравнению с НГ за счет меньшего связывания с белками плазмы, а за счет меньшего связывания с макрофагами и эндотелиальными клетками – более длительная продолжительность действия;
• высокая эффективность НМГ обеспечивается высокой биодоступностью – около 90%;
• в отличие от НГ многие эффекты НМГ не связаны с антитромбином III, что позволяет эффективно использовать их для тромбопрофилактики у пациенток с врожденным или приобретенным дефицитом этого физиологического антикоагулянта. К таким эффектам НМГ относятся: увеличение выпуска ингибитора пути тканевого фактора, взаимодействие с кофактором II гепарина, ингибирование прокоагулянтных эффектов лейкоцитов, активация фибринолиза, модулирование состояния сосудистого эндотелия [30];
• в отличие от НГ, у которого при подкожном введении в антикоагулянтном эффекте ингибирование Ха-фактора составляет 30%, НМГ ингибируют Ха-фактор на 100% как прямо, так и через увеличение содержания ингибитора пути тканевого фактора (TFPI). TFPI как физиологический антикоагулянт обладает следующими свойствами: это многодоменный ингибитор генерации протеаз, прямой ингибитор фактора Xa и эластазы, ингибитор активации тромбоцитов тканевым фактором и макрофагами, взаимодействует с липопротеинами низкой плотности, чтобы изменить их патологическую роль, с сосудистым эндотелием, модулирует эндогенные глюкозаминогликаны, нейтрализует эндогенный тканевой фактор [30];
• имеется возможность применения НМГ амбулаторно и, в большинстве случаев, 1 раз/сут. Удобство применения самостоятельно пациенткой без постоянного лабораторного контроля;
• НГ можно применять только в стационаре, что существенно повышает стоимость лечения;
• при использовании НМГ отмечена меньшая частота гепарининдуцированной тромбоцитопении типа II, поскольку НМГ в меньшей степени связывается с тромбоцитами и фактором 4 тромбоцитов;
• НМГ практически не вызывает остеопороза при длительном применении в связи с меньшим связыванием с остеобластами;
• на фоне применения НМГ в большинстве случаев отсутствует необходимость в контроле анти-Ха-активности;
• НМГ вызывают меньшее количество геморрагических осложнений.
При умеренном и высоком риске ВТЭО и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики [3, 5, 9, 27]. Этот вопрос согласованно решается акушером-гинекологом и сосудистым хирургом.
НМГ в профилактических дозах можно назначать амбулаторно при лабораторном контроле не чаще 1 раза в 2 нед. (табл. 3, 4). При назначении НМГ в профилактических дозах АПТВ не изменяется. Если у женщины в анамнезе эпизод ВТЭО был более 12 мес. назад, то НМГ назначается в профилактической дозе, если в течение ближайших 12 мес., то назначаются 3/4 лечебной дозы (промежуточные дозы), а если менее 1 мес. – лечебные дозы НМГ [3, 5, 8–10, 15, 23, 25, 27, 30].
Особенности дозирования гепаринов во время беременности
Во время беременности имеется ряд особенностей, которые существенно влияют на эффективность гепарина и НМГ, а именно:
• увеличение объема распределения;
• увеличение скорости клубочковой фильтрации;
• большее связывание гепарина с белками плазмы;
• у гепаринов более короткий период полужизни;
• более низкие пиковые концентрации в плазме.
В связи с этим американские и европейские эксперты предлагают применение «промежуточных доз», которые несколько выше профилактических, зарегистрированных производителями, в Российской Федерации в частности, однако они ниже тех, которые используются для лечения ВТЭО:
• НГ каждые 12 ч для достижения анти-Xa-уровня 0,1 к 0,3 ЕД/мл.
• НМГ: дальтепарин 5 000 ЕД подкожно каждые 12 ч или эноксапарин 40 мг подкожно каждые 12 ч для достижения анти-Ха-активности 0,2–0,6 ЕД/мл [9, 27].
Следует учитывать, что различные НМГ приготовлены различными методами деполимеризации и отличаются в рекомендуемых дозах по фармакокинетическим свойствам и антикоагулянтному профилю и не являются взаимозаменяемыми (ACCP, 2012) [27].
Антагонисты витамина К, например варфарин, могут быть назначены во время беременности только у пациенток с протезированными клапанами сердца и только на сроках от 13 до 34 нед. в дозе не более 5 мг/сут. Этой категории пациенток во время беременности может быть назначена ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики в дозе не более 75–100 мг/сут. [2, 7, 9–11, 14, 19, 20, 23, 25–27, 31]. При назначении заведомо тератогенных и небезопасных препаратов по жизненным показаниям необходимо получить письменное информированное согласие пациентки.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО профилактические мероприятия проводятся после согласования с сосудистым хирургом и специалистом по гемостазу. Показания для госпитализации в стационар на данном этапе связаны только с необходимостью проведения хирургических методов тромбопрофилактики (отделение сосудистой хирургии). При выявленном врожденном или приобретенном дефиците антитромбина III наряду с применением НМГ в течение всей беременности необходимо перед родоразрешением использовать концентрат антитромбина III для поддержания его уровня выше 80%.
На этапе родоразрешения. При любом методе родоразрешения используется эластическая компрессия нижних конечностей до выписки из стационара, а лучше и до 6 нед. после родов.
Профилактические дозы НМГ отменяются за 12 ч до родоразрешения и могут быть возобновлены через 6–8 ч после родов при низком риске кровотечения (при высоком риске кровотечения вопрос решается индивидуально) [16].
Профилактические дозы нефракционированного гепарина могут быть отменены за 4 ч до родоразрешения при нормальном уровне АПТВ [12, 16, 27].
При оперативном родоразрешении в настоящее время в 70–90% случаев применяется регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) и для профилактики такого серьезного осложнения, как эпидуральная гематома, необходимо тщательно соблюдать временные интервалы между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства. При применении нефракционированного гепарина регионарную анестезию можно выполнять через 4 ч после последней инъекции, продолжать после операции также через 4 ч и удалять катетер из эпидурального пространства тоже через 4 ч после последней инъекции гепарина. При использовании профилактических доз НМГ регионарную анестезию можно выполнять через 12 ч после последней инъекции, после операции продолжать через 6–8 ч, а удалять катетер из эпидурального пространства только через 12 ч после последней инъекции НМГ. При применении лечебных доз НМГ все временные интервалы для применения регионарной анестезии составляют 24 ч [16, 27].
Согласно рекомендациям American College of Chest Physicians, 2012, при отсутствии факторов риска нет необходимости в проведении фармакологической тромбопрофилактики, достаточно ограничиться ранней мобилизацией пациенток (уровень рекомендации 1В) [27].
Послеродовый период. Нельзя прерывать тромбопрофилактику в послеродовом периоде в связи с высоким риском ВТЭО. Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых суток после родоразрешения. Руководство American College of Chest Physicians, 2012 не рекомендует использовать кормящим матерям прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан) [27].
Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции.
Факторы риска послеродовых ВТЭО
(АССР, 2012) [27]
Факторы высокого риска: присутствие по крайней мере одного фактора риска предполагает риск послеродовых ВТЭО до 3%. К ним относятся:
• неподвижность (строгий постельный режим в течение 1 нед.);
• послеродовое кровотечение 1000 мл и более с хирургическим вмешательством;
• предыдущие эпизоды ВТЭО;
• преэклампсия с задержкой развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит антитромбина;
– фактор V Лейдена (гомозиготный или гетерозиготный);
– протромбин G20210A (гомозиготный или гетерозиготный);
• медицинские условия:
– системная красная волчанка;
– заболевания сердца;
– серповидно-клеточная анемия;
– переливание крови;
– послеродовая инфекция.
Незначительные факторы риска: присутствие по крайней мере двух факторов риска или одного фактора риска при экстренной операции кесарева сечения обусловливает риск послеродовых ВТЭО более 3%. К данной группе относятся:
• ИМТ 30 кг/м2 ;
• многоплодная беременность;
• послеродовое кровотечение более 1000 мл;
• курение более 10 сигарет в день;
• задержка развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит протеина C;
– дефицит протеина S;
• преэклампсия.
В случае невозможности ранней мобилизации (например, продленная ИВЛ) для тромбопрофилактики используется перемежающаяся компрессия нижних конечностей на весь период иммобилизации. Данная методика противопоказана только в остром периоде тромбоза глубоких вен.
Для безопасного применения антикоагулянтов во время беременности необходимо учитывать противопоказания [6, 7, 9, 12, 23, 25, 27]:
1. Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью.
2. Активное кровотечение во время беременности или после родов.
3. Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты).
4. Тромбоцитопения (менее 75х109).
5. Ишемический или геморрагический инсульт в пределах 4 нед.
6. Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин./1,73 м2).
7. Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозно расширенные вены пищевода).
8. Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.).

Читайте также:  Какие антибиотики принимать при цистите у женщин

Заключение
Невозможно полностью предотвратить развитие ВТЭО в акушерстве, даже несмотря на применение всех современных профилактических мер (фармакологических, механических и хирургических). Тем не менее, внедрение протоколов тромбопрофилактики, использование доказавших свою эффективность НМГ позволяют избежать многих ошибок и обеспечивают безопасность пациенток, создают медицинскую и юридическую основу защиты врача и достоверно снижают риск ВТЭО.
За период работы Областного перинатального центра (ОПЦ) в г. Екатеринбурге и реализации протокола профилактики и лечения ВТЭО проведено более 11 тыс. родов у пациенток группы высокого риска (предлежание и врастание плаценты, тяжелая преэклампсия и эклампсия, врожденные и приобретенные заболевания крови и системы гемостаза, отслойка плаценты, преждевременные роды и т.д.). Принятый в ОПЦ протокол тромбопрофилактики и лечения, в первую очередь на основе использования эноксапарина (Клексана), на настоящий момент позволяет избежать послеродовых и послеоперационных ВТЭО (включая пациенток с дефицитом антитромбина III). За этот же период в ОПЦ было госпитализировано 5 пациенток с подтвержденной ТЭЛА и установленным кава-фильтром и 20 пациенток с ТГВ нижних конечностей, у которые роды были проведены успешно без прогрессирования и рецидива тромбоза, что подтверждает эффективность профилактической и лечебной тактики.

Тромбофлебит при беременности

Вынашивание ребёнка – это серьёзный процесс. В организме женщины происходят многочисленные перемены: гормональный фон скачет, матка увеличивается в размерах, количество питательных веществ и витаминов теперь требуется в двойном объёме. Нагрузку испытывают все системы жизнеобеспечения.

При беременности сильной нагрузке и изменению подвергается кровеносная система. Происходит увеличение объёма циркулирующей крови, поэтому возможно развитие нежелательных патологий. Тромбофлебит является как раз заболеванием из этой группы. Что же это такое? Каковы причины, симптомы и лечение?

Тромбофлебит в гестационный период

Поражение кровеносных сосудов большого круга, с образованием сгустком (тромбов) и венозным воспалением называется тромбофлебитом. Сгустки приводят к нарушению кровообращения, а если тромб отрывается, то это опасно для жизни роженицы.

Причины тромбофлебита при гестации

Причин развития патологии множество:

  • варикозное расширение вен, как в настоящее время, так и в анамнезе;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • употребление некоторых лекарственных средств;
  • патологии в системе свёртывания крови;
  • гестоз;
  • быстрый набор дополнительных килограммов, что осложняет отток крови;
  • сидячий образ жизни или же наоборот деятельность, связанная с длительным нахождением в положении стоя;
  • вредные привычки (алкоголь, курение);
  • инфекционные болезни;
  • хирургическое вмешательство в анамнезе;
  • малоподвижный образ жизни.

Симптомы

Симптомы заболевания могут быть яркими или же менее выраженными, это зависит от степени тромбофлебита и состояния роженицы.

  • неприятные ощущения, тянущая боль при ходьбе, сжатие икроножной мышцы;
  • пальцами можно прощупать уплотнение в больной вене;
  • наблюдается отёчность;
  • иногда возникает гиперемия (изменение цвета) кожи на поражённом участке;
  • пульс становится чаще;
  • возможно поднятие температуры тела до 38 градусов.

При наличии подозрительных симптомов следует сообщить о них гинекологу, ведущему беременность, чтобы выявить болезнь и своевременно начать терапию.

Диагностика

Основной симптом – это изменение вен и наличие болевых симптомов, поэтому если женщина обнаружила варикоз, сильный отек, неприятные болевые ощущения при ходьбе, то нужно обратиться к врачу, который даст направление на консультацию к флебологу, а так же на комплексное обследование:

  1. Анализ крови (показатель лейкоцитов и СОЭ при болезни увеличен).
  2. Анализ на состояние свёртывающей системы.
  3. УЗИ сосудов нижних конечностей.
  4. Допплерография сосудов.

По результат анализов гинеколог делает выводы о состоянии роженицы, интенсивности болезни и определяет схему лечения.

Чем опасно заболевание при беременности

Если в сосудах образуется сгусток крови, то он может спровоцировать развитие тромбоэмболии. Это осложнение, при котором сосуд закупоривается кровяным тромбом, оторвавшимся от места расположения. Такое состояние может возникнуть из-за неправильного течения венозной крови, при повышенной свёртываемости и от повреждения сосудов. Наиболее высокая угроза развития данного состояния в последнем гестационном периоде.

Роженица наблюдает изменения в самочувствии:

  • учащается сердцебиение;
  • появляется сильный кашель;
  • одышка;
  • иногда даже возможны обмороки.

Когда тромб попадает в легочную артерию, то происходит резкое снижение давления, возникают проблемы в работе сердца. Интенсивность проявления симптомов зависит от интенсивности патологии. При своевременном выявлении болезни можно благополучно ее вылечить, а женщина сможет доносить ребёнка до положенного срока.

Другое осложнение заболевание – септический тромбофлебит. Происходит расплавление тромба и на венозной стенке возникает гнойное воспаление.

  • сильный дискомфорт в области поражения;
  • повышение температуры в области воспаления;
  • лихорадочное состояние;
  • можно прощупать уплотнение на участке поражения;
  • отеки;
  • изменение цвета кожного покрова.

В данном состоянии лечение проводится только в условиях стационара. Если проигнорировать симптомы, то последствия могут быть летальны.

Последствия для малыша

Тромбофлебит оказывает сильное воздействие на организм беременной, а также на ребёнка. Густая кровь, которая имеет высокую свёртываемость, повышает угрозу образования тромбов, других осложнений при гестации. Высокий шанс тромбофлебита существует у женщин, имеющих варикозное расширение вен ещё до зачатия.

Из-за повышенной свёртываемости крови нарушается кровоток в системе мать-плацента-ребёнок. Это напрямую влияет на поступление питательных веществ к малышу, что может вызвать дефицит витаминов, отставание во внутриутробном развитии, осложнения при родах и неврологические проблемы у ребёнка после рождения.

Терапия при тромбофлебите

Лечение тромбофлебита проходит комплексно. Успех терапии зависит от соблюдения женщиной всех прописанных рекомендаций. Главная цель при такой патологии – это стабилизация кровотока в сосудах.

Если наблюдаются симптомы тромбофлебита нижних конечностей, то в первую очередь для снятия болевых ощущений необходимо прикладывать холодные компрессы и как можно быстрее обратится к врачу.

Препараты для терапии болезни:

  • средства для снятия воспалений и не позволяющие склеиваться эритроцитам (Бутадион, Диклофенак и др);
  • для улучшения и стабилизации кровотока (Троксевазин);
  • препараты, повышающие тонус стенок вен (Флебодиа, Эскузан);
  • антигистаминные средства (Зодак, Супрастин);
  • вначале болезни применяются препараты для рассасывания тромбов (Трипсин);
  • средства для угнетения свёртываемости крови – антикоагулянты прямого действия (Гепарин, Клексан).

Кроме медикаментов нужно наносить специальную мазь, компрессы, посещать процедуру электрофореза. В зависимости от состояния женщины, врач может назначить компрессионное белье.

Антибактериальное лечение не используется, потому воспаление проходит асептически. Такая необходимость возникает только при появлении воспалительных гнойных очагов.

В тяжёлых случаях, когда вышеперечисленная терапия не приносит результата, то требуется хирургическое вмешательство. Под местным наркозом проводится удаление вены. В реабилитационном периоде нужно тщательно соблюдать дезинфекцию при перевязывании, бинтовании, следовать рекомендациям врача.

Как будут проходить роды зависит напрямую от самочувствия женщины. Накануне предварительной даты появления ребёнка врач обязательно оценивает состояние сосудов, интенсивность болезни. Если лечение принесло успехи, то можно рожать естественным способом, но обязательно в компрессионном белье.

Профилактика

Соблюдать меры профилактики рекомендовано не только женщинам с предрасположенностью, но и всем беременным:

  1. Исключить жареные, острые, копчёные блюда.
  2. Употреблять поливитаминные комплексы.
  3. Соблюдать режим дня и хорошо высыпаться.
  4. Выполнять физические упражнения, если нет противопоказаний.
  5. Носить компрессионное белье.
  6. Много времени проводить на свежем воздухе.

Особенность и опасность тромбофлебита в том, что он может проявиться и после родов. Поэтому в период после появления малыша, женщина должна внимательно следить за собственным самочувствием, выполнять рекомендации врача. Игнорировать патологию и лечиться народными способами ни в коем случае нельзя! Это может привести к серьёзным осложнениям, и даже летальному исходу.

При беременности организм женщины испытывает колоссальную нагрузку. Важно соблюдать основные рекомендации врача (правильно питаться, принимать витамины, выполнять физические упражнения) и следить за собственным самочувствием.

Тромбофлебит – это опасное заболевание, поэтому необходимо выполнять профилактику своевременно и посещать доктора. Выявленная болезнь поддаётся терапии и позволяет доносить малыша до положенного срока.

Синдром нижней полой вены

Используйте навигацию по текущей странице

  • О заболевании
  • Диагностика
  • Лечение
  • Результаты лечения
  • Стоимость
  • Врачи
  • Вопросы/ответы
  • Видеосюжеты

Синдром нижней полой вены развивается вследствие закупорки этого крупного сосуда и представляет собой тяжёлую форму венозной непроходимости. В это понятие входит ряд клинических проявлений: изменение венозной гемодинамики, нарушение функций органов брюшной полости, признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В зависимости от места закупорки выделяют нижнюю, среднюю и высокую форму хронической окклюзии нижней полой вены.

  • Нижняя закупорка до уровня почечных вен.
  • Средняя – уровень почечных вен
  • Верхняя выше почечного сегмента (синдром Бадда-Киари)
Читайте также:  Назонекс при аденоидах

Нижняя полая вена (НПВ) находится с правой стороны от аорты; затем она проходит позади тонкой кишки и поджелудочной железы; проникает через диафрагму в средний отдел грудной полости и в полость правого предсердия. Через систему кровообращения нижней полой вены проходит 70% всей венозной крови. Поэтому нарушение проходимости по этому крупному сосуду ведёт к системным нарушениям гемодинамики и ухудшению венозного оттока из нижних конечностей.

Классификация

Различают две формы синдрома НПВ:

  • Острый тромбоз нижней полой вены

Развивается при травме НПВ или тромбозе ранее установленного кава-фильтра. Иногда может произойти на фоне компрессии полой вены опухолью и увеличении степени свёртываемости крови. Характеризуется внезапным отёком обеих нижних конечностей, может сопровождаться болями в ногах и вздутием подкожных вен. При острой закупорке НПВ возможно развитие циркуляторного шока из-за внезапного уменьшения венозного возврата (“пустой” выброс из сердца).

  • Хроническая обструкция нижней полой вены

Развивается на фоне синдрома сдавливания НПВ опухолью или рубцовых изменениях после установленного кава-фильтра. Хроническая окклюзия сопровождается медленным развитием хронической венозной недостаточности, появлением вторичного варикозного расширения вен на брюшной стенке и нижних конечностях. С течением времени возможно развитие трофических язв на обеих голенях.

Причины возникновения и факторы риска

Синдром нижней полой вены может быть вызван такими заболеваниями как:

  • Илеофеморальный флеботромбоз (часто развивается у больных с патологией малого таза и у беременных),
  • Острый тромбофлебит вен нижних конечностей.
  • Синдром сдавления нижней полой вены опухолью брюшной полости, поджелудочной железы, почки и мочеполовых органов.
  • Синдром Бадда-Киари – закупорка печёночного сегмента НПВ.
  • Болезнь Ормонда – редкое заболевание, связанное с разрастанием соединительной ткани в забрюшинном пространстве, сопровождающееся сдавлением органов мочевыделительной системы, а также крупных вен, не исключая нижней полой вены.
  • Беременность является фактором риска венозных тромбозов, особенно при врождённой склонности к тромбофилии. В зоне особого риска находятся беременные женщины, вынашивающие многоплодную беременность и имеющие в анамнезе тромбофлебиты.
  • Наркомания с внутривенным введением наркотиков.
  • Операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Операции на нижней полой вене, в том числе установка кава-фильтра.

Симптомы заболевания

Симптомы синдрома НПВ, а также течение заболевания зависят от уровня закупорки. Наиболее характерные из них – симптомы присущие хронической венозной недостаточности нижних конечностей:

  • Боль, которая распространяется на ногу, спину, пах, ягодицы и живот, иррадиирует в левом боку.
  • Увеличение окружности бедра и голени.
  • Онемение нижней конечности.
  • Отёк половых органов и брюшной стенки.
  • Трофические язвы на ногах.
  • Появляется видимое расширение вен над лобком и на животе.

Симптоматика закупорки почечного сегмента НПВ:

  • Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея и т.д.)
  • Нефротический синдром – нарушение функции почек
  • Затруднённое мочеиспускание и дефекация.
  • Кровотечения из заднего прохода

Прогноз

При остром развитии клинической картины окклюзии нижней полой вены прогноз для жизни неблагоприятен. Необходимо рассчитывать на эффективность лечения методами тромболизиса или тромбэктомии из нижней полой вены. В случае восстановления кровотока необходимо длительно наблюдаться у флеболога и искать причины развития заболевания, чтобы не допустить рецидива.

Хроническая окклюзия НПВ протекает с постепенным ухудшением венозного оттока. При успешном выполнении реканализации нижней полой вены возможно обратное развитие симптоматики хронической венозной недостаточности.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить различие с отёком на фоне хронической сердечной недостаточности и асцитом, связанным с циррозом печени. Для сердечной недостаточности характерны другие симптомы, такие как одышка, низкая толерантность к физической нагрузке. Инфаркты или мерцательная аритмия в анамнезе. Для цирроза печени более характерно скопление жидкости в животе, в то время как ноги остаются обычного объёма. Желтуха и расширение подкожных вен живота характерны для цирроза, в тоже время крупный варикоз передней брюшной стенки чаще встречается при синдроме нижней полой вены, а лечение у этих двух заболеваний разное.

Ультразвуковое исследование глубоких вен

Имея в наличии современные аппараты ультразвуковой диагностики можно достоверно оценить проходимость нижней полой вены и подвздошных вен. В зависимости от степени поражения сосуда может наблюдаться сужение или полная закупорка нижней полой вены. УЗИ может помочь с определением проходимости почечных вен и печёночного сегмента. Диагностический алгоритм включает исследование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, системы вен малого таза. Нередко УЗИ позволяет выявить патологию, которая привела к развитию венозного тромбоза. С помощью ультразвука возможно оценить проходимость кава-фильтра в НПВ и корректность его установки по отношению к почечным венам. Данных ультразвукового исследования обычно бывает достаточно для назначения консервативного лечения.

Если предполагается хирургическое лечение, то необходима точная визуализация поражённых венозных сегментов. Современная медицина располагает для этого большими возможностями.

МРТ – флебография

Это бесконтрастное исследование глубоких вен при помощи магнитно-резонансного томографа. В сильном магнитном поле протоны отклоняются и затем, возвращаясь в обычное положение, выделяют электромагнитный сигнал. Так как организм состоит преимущественно из воды, изучение энергии протонов позволяет выявить структуру органов и тканей. С помощью МРТ можно оценить проходимость глубоких вен нижних конечностей и брюшной полости, выявить состояние окружающих внутренних органов. Исследование позволяет не только обнаружить сосудистую патологию, но и причины её вызывающие (сдавление опухолями малого таза, почек и забрюшинного пространства).

МСКТ – флебография

Это рентгеновское контрастное исследование глубоких вен с помощью компьютерного томографа. В отличие от обычной компьютерной томографии флебография должна выполняться специально обученным персоналом, так как контраст, вводимый в подкожные вены ног должен быть чётко дозирован для лучшей визуализации проблемной области.

Флебография

Это контрастное исследование, выполняемое через введение контраста непосредственно в глубокие вены нижних конечностей к зоне хирургического интереса. Применяется перед выполнением эндоваскулярной операции в качестве окончательного метода диагностики.

  • Консультация сосудистого хирурга
  • Консультация флеболога
  • УЗИ вен нижних конечностей
  • УЗИ печени, почек, селезенки

В Инновационном сосудистом центре владеют всеми необходимыми технологиями для лечения острой и хронической окклюзии нижней полой вены. Наши специалисты имеют успешный опыт решения этой сложной проблемы.

Острый тромбоз нижней полой вены требует лечения в условиях специализированного стационара сосудистой хирургии. Задачей лечения является восстановление проходимости НПВ. Эта задача успешно решается с помощью методов эндоваскулярной хирургии. Существуют современные тромболитические препараты и эндоваскулярные зонды для удаления тромботических масс.

Тромболизис

Растворение венозных тромбов специальными препаратами – тромболитиками. К ним относятся стрептокиназа, урокиназа и актилизе. Эффективным является только непосредственное введение тромболитика через катетер в тромб с регулярным контролем за проходимостью поражённого сегмента. Вариантами тромболизиса может быть применение специальной установки Ангиоджет. Раствор тромболитика подается через специальный зонд под высоким давлением, а затем тромбы всасываются специальным отсосом. Другим похожим устройством, применяемым в нашей клинике, является зонд Аспирекс. Это специальный спиральный отсос, который мягко извлекает тромботические массы. Применение Аспирекса в нижней полой вене ограничивается из-за ее большого диаметра, поэтому катетерный тромболизис является самым приемлемым методом. Выполнение тромболизиса возможно только в первые 10 дней от начала заболевания, пока тромбы ещё не зарубцевались.

Ангиопластика и стентирование

Хроническая форма синдрома НПВ сложнее в лечении. При декомпенсации венозного оттока становится необходимым восстанавливать проходимость сосуда. Открытые операции, связанные с выделением НПВ и её заменой на сосудистый протез выполнимы, но очень травматичные и малоэффективные. Искусственный протез полой вены часто повторно тромбируется и сложная операция становится совершенно бесполезной. С появлением новых композитных материалов для стентов большого диаметра, в нашей клинике начали выполнять эндоваскулярные методы восстановления проходимости полой вены.
Ангиопластика и стентирование НПВ проводится опытными эндоваскулярными хирургами Инновационного сосудистого центра. Смысл вмешательства заключается в восстановлении проходимости закрытого сегмента нижней полой вены специальным проводником, баллоном высокого давления и установкой металлического каркаса – стента.

Консервативная терапия

Наиболее частым вариантом лечения является консервативная терапия с применением антикоагулянтов. К препаратам, применяемым при синдроме нижней полой вены, относят антикоагулянт варфрин или ксарелто. Для улучшения оттока крови из ног применяют детралекс или флебодию. Основным средством консервативного лечения является постоянное ношение компрессионных колготок 2-3 класса компрессии. Их необходимо менять каждые 3 месяца, так как они теряют свои свойства при длительной носке.

Лечение симптомов синдрома нижней полой вены лекарственными препаратами и компрессией способно уменьшить хроническую венозную недостаточность. Учитывая техническую сложность хирургического лечения, консервативные методы являются преобладающими в современной медицинской практике.

Тромбоэмболические расстройства при беременности

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

В США тромбоэмболические состояния – тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – ведущие причины материнской смертности.

Во время беременности риск увеличивается, поскольку

Емкость венозного русла и венозное давление в нижних конечностях увеличены, что приводит к застою.

Беременность вызывает определенную степень гиперкоагуляции.

Однако большинство случаев тромбоэмболии развивается в послеродовом периоде вследствие травм сосудов при родоразрешении. Риск развития тромбоэмболических осложнений может быть повышен в течение 6 недель после родов. Кесарево сечение также повышает риск.

Симптомы тромбофлебита или их отсутствие не являются патогномничными и не позволяют прогнозировать тяжесть заболевания или риск эмболии. Тромбоэмболические осложнения могут развиться бессимптомно, с минимальными симптомами или со значительными симптомами. Также отек икроножных мышц, их спазмы и болезненность, обычно возникающие во время беременности, могут имитировать признак Гоманса.

Диагностика

Допплеровская ультрасонография или КТ для диагностики ТГВ

СКТ для диагностики ТЭЛА

Диагноз ТГВ, как правило, устанавливают с помощью допплеровской ультрасонографии. В послеродовом периоде при отсутствии патологии по данным допплеровской ультрасонографии и плетизмографии, но подозрении на тромбоз подвздошных, яичниковых или других тазовых вен следует провести КТ с контрастированием.

Для диагностики ТЭЛА чаще используют СКТ, чем вентиляционно-перфузионное сканирование, потому что при КТ радиационная нагрузка ниже, а чувствительность одинакова. Если диагноз ТЭЛА сомнителен, следует выполнить ангио-графию легочной артерии.

Лечение

Такое же, как и вне беременности, но исключает варфарин

Для женщин с повышенным риском профилактически назначают низкомолекулярный гепарин на протяжении всей беременности и в течение 6 недель после родов

Если ТГВ или ТЭЛА выявлены во время беременности, антикоагулянтом выбора является низкомолекулярный гепарин (НМГ). НМГ, по причине молекулярного размера, не проходит через плаценту. Он не вызывает остеопороза и тромбоцитопении у матери, которая может развиться из-за длительного ( ≥ 6 месяцев) применения нефракционированного гепарина. Варфарин проникает через плаценту и может вызвать нарушения или гибель плода (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекты при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy]).

Показания к тромболитической терапии при беременности те же, что и вне ее.

Если ТЭЛА развивается, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, показано вмешательство обычно в виде установки кава-фильтра в нижней полой вене дистальнее почечных сосудов.

Если у женщин во время предыдущей беременности развивались ТГВ или ТЭЛА, или если присутствуют сопутствующие тромбофилические заболевания, им в целях профилактики назначают препараты НМГ (например, эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз/день) с началом курса, когда беременность была впервые диагностирована, и продолжением до 6 недель после родов.

Основные положения

Во время беременности повышается риск тромбоэмболических нарушений, хотя большинство случаев тромбоэмболии развивается в послеродовом периоде вследствие травм сосудов при родоразрешении.

Симптомы тромбофлебита или их отсутствие не являются патогномничными и не позволяют прогнозировать тяжесть заболевания или риск эмболии.

Диагноз тромбоз глубоких вен устанавливают с помощью допплеровской ультрасонографии, однако после родоразрешения при отсутствии патологии по данным допплеровской ультрасонографии и плетизмографии, но подозрении на тромбоз тазовых вен, следует провести КТ с контрастированием.

Диагноз эмболии легочной артерии устанавливают с помощью спиральной КТ или, при необходимости, ангиопульмонографии.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) является терапией выбора; варфарина следует избегать.

Женщинам с высоким риском необходимо назначить НМГ с профилактической целью сразу после установления факта беременности и продолжать на протяжении 6 недель после родов.

Была ли страница полезной?

Также интересно

Последнее

Компания MSD и Справочники MSD

Компания «Мерк энд Ко. Инкорпорейтед», Кенилворт, Нью-Джерси, США (известная под названием MSD за пределами США и Канады) является мировым лидером в области здравоохранения и работает над оздоровлением мира. От разработки новых терапевтических методов для лечения и профилактики заболеваний — до помощи нуждающимся людям, мы стремимся к улучшению здоровья и благосостояния во всем мире. Справочник был впервые опубликован в 1899 году в качестве общественной инициативы. Продолжателем дела этого замечательного ресурса является Справочник Merck Manual в США и Канаде и Справочник MSD Manual за пределами Северной Америки. Узнайте больше о наших обязательствах в рамках программы Глобальная база медицинских знаний.

  • О нас
  • Юридическая оговорка
  • Разрешение
  • Конфиденциальность
  • Настройки файлов cookie
  • Условия использования
  • Лицензирование
  • Глобальная база медицинских знаний
  • Обратитесь к нам
  • Справочник по ветеринарии (только на английском языке)

This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Оцените статью
Добавить комментарий