Причины и патогенез гиперпаратиреоза

Причины и патогенез гиперпаратиреоза

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

При первичном гиперпаратиреозе (I ГПТ) гиперпродукция паратгормона, как правило, связана с развитием автономно-функционирующей аденомы околощитовидных желез(паратиреоидаденомы), реже – двух или нескольких аденом, с диффузной гиперплазией или раком ОГДЖ.

Вторичный гиперпаратиреоз (II ГПТ) – это реактивная гиперпродукция паратгормона гиперфункционирующими и/или гиперплазированными ОГДЖ в условиях длительной гиперфосфатемии и недостаточности 1,25 (OH)2D3 при хронической почечной недостаточности; хронической гипокальциемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции).

Третичный гиперпаратиреоз (III ГПТ) – состояние, связанное с развитием аде номы ОГДЖ и ее автономным функционированием в условиях длительного II ГПТ (по принципу «гиперфункция-гиперплазия-опухоль»). При I и III ГПТ происходит нарушение обратной связи между уровнем кальция в сыворотке крови и избыточной секреции ПТГ.

В 1891 г. патологоанатомом F. Recklinghausen дано классическое описание распространенной остеодистрофии, сопровождающейся образованием в костях кист и бурых опухолей, и их гистологическая характеристика. Хотя F. Recklinghausen ошибочно считал их результатом хронического воспалительного процесса, несомненно, что из этих элементов складывается клиническая и морфологическая картина гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Значение гиперфункции околощитовидных желез в развитии костных изменений обосновано классическими исследованиями А. В. Русакова (1924-1959), в которых показано, чта при гиперпаратиреозе резко ускоряется процесс разрушения костного вещества, который сочетается с замещением жирового костного мозга фиброзной и гигантоклеточной тканью и образованием новой костной ткани (остеобластическим путем). При этом скорость ее восстановления отстает от скорости резорбции, что объясняет развитие остеопороза.

Гигантоклеточные разрастания (эпулиды) состоят из клеток, которые обладают функцией остеобластов и остеокластов, поэтому их назвали остеокластомами (G. Lievre), или остеобластокластомами. Причины образования кистозных элементов при ГПТ до конца неясны. Это полости, содержащие коричневатую жидкость и мукоидные вещества. Они могут быть одиночными или множественными, типа «мыльной пены». Их рассматривают как проявление кровоизлияний или дегенеративных изменений в костной ткани. Известно, что существует прямой переход кровеносных сосудов костей в губчатые пространства между клетками костных опухолевых разрастаний, где образуется русло по типу первичного кровоснабжения эмбриональной мезенхимы. Эта особенность питания обусловливает отложение в них гемосидерина с образованием бурой окраски опухолей.

При гиперпаратиреозе рассасывание кости идет нормальным (остеокластическим) путем. Происходит новообразование (с появлением нормальных остеобластов и образованием остеоида) молодой, еще слабоминерализованной кости, в структуре которой имеется меньшее количество кальция, чем было в старой зрелой кости. Гиперкальциемия, столь характерная для гиперпаратиреоза, с этой точки зрения – вторичное легко уловимое биохимически явление. В обычных условиях перестройка костной ткани совершается гармонично, с сохранением естественной структуры кости. При гиперпаратиреозе этот процесс является проявлением резчайшего ускорения нормально существующей и постоянно действующей смены костных регенераций. Перестройка дезорганизуется. Вследствие обеднения кальцием кости делаются мягкими, гибкими; под влиянием нагрузки легко возникают искривления и патологические переломы.

Почечные изменения при гиперпаратиреозе включают в качестве одного из ранних проявлений полиурию с гипоизостенурией и жажду. В патогенезе этих симптомов несомненно влияние повышенного выведения кальция с мочой. Его избыток повреждает эпителий почечных канальцев, усиливая выделение воды. Следует помнить, что идиопатическая гиперкальциурия (без гиперкальциемии) тоже протекает с полиурией. Также известно, что гиперпаратиреозе усиливает выведение воды почками. Доказано, что при гиперпаратиреозе происходит снижение чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону (АДГ). Механизм этого эффекта недостаточно ясен.

Причиной упорного рецидивирующего нефролитиаза с частым образованием двусторонних множественных или коралловидных камней в 10-15 % случаев является гиперпаратиреоз. Образование камней в почках связано с гиперкальциемией и гиперкальциурией, причем скорость развития и выраженность нефролитиаза не всегда параллельны степени костной деструкции. При гиперпаратиреозе камни бывают обычно оксалатными, оксалатно-фосфатными и фосфатными, реже встречаются образования, состоящие из уратов.

Важнейшим проявлением почечной патологии при гиперпаратиреозе является импрегнация почечной паренхимы солями кальция – нефрокальциноз. По мнению О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974), это – проявление далеко зашедшего поражения дистальных отделов почечных канальцев, когда конгломераты кальциевых солей блокируют просвет канальцев и, увеличиваясь в размере, становятся видны в паренхиме почек рентгенографически. При этом возникает и прогрессирует хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся почечной артериальной гипертензией, практически необратимой даже в условиях устранения гиперпаратиреоза.

Для гиперпаратиреоза характерно развитие язвенной болезни с преимущественным поражением двенадцатиперстной кишки, реже – пищевода, желудка и тонкой кишки. Генез язвенной болезни при гиперпаратиреозе не установлен. По-видимому, важную роль в возникновении паратиреоидных язв играет гиперкальциемия с артериосклерозом и кальцификации сосудов в широком плане и, в частности, сосудов желудка, а также двенадцатиперстной кишки, с нарушением кровоснабжения и трофики слизистой оболочки. Не исключается и непосредственное действие паратгормона на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (в эксперименте при введении паратгормона отмечены геморрагии, некрозы, повышение секреции желудочного сока с увеличением содержания пепсина и соляной кислоты), хотя предположение о доминирующей роли гиперсекреции желудочного сока с повышенным содержанием в нем соляной кислоты подтверждено не всеми авторами.

Патанатомия

Основной причиной первичного гиперпаратиреоза (I ГПТ) является аденома чаще всего одной околощитовидной железы: солитарные аденомы встречаются у 78,1 % больных; в 13,5 % имеется гиперплазия одной или всех околощитовидных желез; множественные аденомы – в 4,5 %; у 3 % больных – первичный рак околощитовидной железы. В 0,7 % случаев первичного гиперпаратиреоза обусловлен гиперфункционирующими добавочными околощитовидными железами, чаще всего располагающимися в средостении. Масса аденом колеблется от 100 мг до 30-40 г. Существует прямая зависимость между массой и функциональной активностью аденомы. Парааденомы – инкапсулированные опухоли чаще всего из нижних околощитовидных желез. Поверхность разреза матовая, красно-коричневого цвета; встречаются кровоизлияния и некрозы, где формируются кистозные полости, заполненные жидкостью.

Аденомы из главных клеток образованы крупными полигональными клетками. Цитоплазма их слегка базофильная, мелкозернистая. Ядра крупные полиморфные, бывают и гигантские, уродливые формы. Строма нежная, обильно васкуляризирована. В стенках крупных кровеносных сосудов иногда находятся известковые метастазы. Критерий наличия аденомы – атрофированная паратиреоидная ткань под капсулой или за ней, а также невозможность обнаружения остальных околощитовидных желез или атрофированных желез. Ультраструктура опухолевых клеток свидетельствует о их высокой функциональной активности и об утрате нормального секреторного цикла. В цитоплазме секреторные гранулы и гипертрофированный комплекс Гольджи. Практически во всех клетках выявляется гликоген, но нормальные реципрокные отношения к секреторным гранулам утрачены. В клетках аденом в отличие от обычных паратиреоцитов не выявляется цитоплазматиче-ский жир.

Водянисто-клеточные аденомы чаще возникают в верхних околощитовидных железах. Образованы они крупными «пустыми» клетками с мелкими гиперхромными ядрами. В них встречаются ацинарные и фолликулярные структуры. Электронно-микроскопически в цитоплазме выявляются вакуоли – производные комплекса Гольджи с признаками усиленного синтеза и секреции гормона. В физиологических условиях «водянистые» клетки бывают только у новорожденных.

Оксифильно-клеточные аденомы – наиболее редкий вариант при первичном гиперпаратиреозе. Они напоминают опухоли из главных клеток, но в них чаще всего формируются крупные солидные поля. Опухолевые клетки богаты митохондриями. Для них также характерны признаки синтеза и секреции паратгор-мона.

Парааденомы чаще всего смешанного строения, т. е. образованы всеми тремя типами клеток, но с преобладанием того или иного типа клеток.

Рак околощитовидной железы – обычно первичная патология, хотя описаны случаи рака на фоне третичного гиперпаратиреоза. Масса опухолей колеблется от нескольких граммов до десятков граммов. Макроскопически они напоминают аденомы или представляют собой конгломерат узлов. Опухоли нередко спаяны со щитовидной железой, трахеей и пищеводом, что затрудняет их удаление. Капсула плотная, от нее отходят соединительнотканные тяжи, пронизывающие опухоль, придающие ей узловатый или крупнодольчатый вид. Поверхность разреза серовато-белая, реже коричневая. Часты кровоизлияния, очаги некроза и кальцификаты. Опухолевые клетки крупные, нередко цилиндрической формы с тенденцией к палисадному расположению вокруг сосудов. Их ядра полиморфны, умеренно гиперхромны; в отдельных случаях они округлые, пузыревидные. Ультраструктурно, помимо секреторных гранул, для опухолей характерны внутриядерные включения, скопления тонофибрилл в цитоплазме и интрамитохондриальные кристаллоиды. Фигуры митоза, явления ангиоинвазии и пенетрации капсулы встречаются часто. Метастазы обычно возникают в шейных и медиастинальных лимфатических узлах, в печени и костях. Причиной смерти больных раком околощитовидной железы является тяжелая гиперкальциемия. Возникновение рака околощитовидных желез может быть связано с предшествующим облучением области головы и шеи.

Первичная гиперплазия главных клеток околощитовидных желез бывает причиной развития неонатального и первичного гиперпаратиреозапримерно у 14 % больных, обычно молодого возраста. В 15-20 % случаев она сочетается с патологическими изменениями в других эндокринных железах (множественная эндокринная неоплазия МЭН I и II типа). Общая масса паратиреоидной ткани может достигать 150 г и более. Нижние железы всегда больше верхних. На разрезе они дольчатого строения, красно-коричневого цвета, с узловатыми образованиями. Гистологически клетки обычного вида, формируют тяжеподобные, трабекулярные или фолликулярные структуры. Узлы солидного строения, отделены от окружающей ткани тонкими фиброзными прослойками. Наряду с главными клетками встречаются группы оксифильных или промежуточных клеток. Гиперплазия первых всегда сопровождается частичной или полной утратой жировых клеток в строме и отличается большей, чем в норме, мономорфностью клеток. При длительной гиперплазии возникает тенденция к аденоматозу.

Водянисто-клеточная гиперплазия – более редкая причина гиперпаратиреоза, сочетающаяся с МЭН. Масса паратиреоидной ткани может достигать 5-6 г, но гиперпластические процессы выражены больше в верхних, чем в нижних околощитовидных железах. Обычно они шоколадного цвета с неровной поверхностью за счет папилломатозных выростов. Поверхность разреза гладкая, гомогенная. Водянисто-клеточная гиперплазия возникает чаще у больных старше 50 лет.

Причиной первичного гиперпаратиреоза могут быть миксоидные липоаденомы, в которых миксоматозный стромальный компонент преобладает над липоматозным, паратиреоидные липоаденомы с обильной «жировой» стромой и небольшим количеством эпителиальных клеток, а также липоматозная гиперплазия, функционально активные кисты этих желез.

У больных с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается паратиреоидная остеодистрофия – генерализованное поражение скелета, сопровождающееся утратой минеральных и коллагеновых веществ и заключающееся в интенсивной перестройке костных структур: замещении предсуществующей костной ткани новообразованной. Основным проявлением заболевания является остеопороз. Прежде всего и в наибольшей степени в длинных костях поражаются проксимальные метафизы и эпифизы; для них характерно истончение компактного вещества и продольное его расслоение вследствие значительного расширения гаверсовых каналов. Основная масса плоских костей легко режется ножом. Из-за активного замещения рассасывающейся костной ткани усиленно пролиферирующим эндостом чаще возникают патологические переломы, которые срастаются чрезвычайно медленно, и деформация скелета. В костях обнаруживаются остеобластокластомные разрастания – бурые опухоли и кисты, заполненные кровянистой или серозной жидкостью.

Микроскопически для паратиреоидной остеодистрофии характерно усиленное остеокластическое рассасывание как предсуществующих, так и новообразованных костных структур. Для последних характерна незрелость и незначительное содержание минерального компонента. Новообразованные структуры замещаются все более примитивными. Компактное вещество трубчатых костей становится губчатым веществом. В межкостных пространствах интенсивно разрастается соединительная ткань, которая служит основой для новообразования костных структур. Перестройка костной ткани ведет к утрате ею функциональной архитектоники.

При первичном гиперпаратиреозе наблюдается отложение солей извести в строму и в стенки крупных кровеносных сосудов внутренних органов. В почках при этом развивается нефрокальциноз, часто осложняющийся пиелонефритом и почечной недостаточностью, ведущей в свою очередь к развитию вторичной гиперплазии околощитовидных желез.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках. Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщин отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Гиперпаратиреозу подвержены в большей степени женщины от 25 до 50 лет. Гиперпаратиреоз может иметь субклиническое течение, костную, висцеропатическую, смешанную форму, а также острое течение в виде гиперкальциемического криза. Диагностика включает определение Ca, P и паратгормона в крови, рентгенологическое исследование и денситометрию.

  • Классификация и причины гиперпаратиреоза
    • Первичный гиперпаратиреоз
    • Вторичный гиперпаратиреоз
  • Симптомы гиперпаратиреоза
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение гиперпаратиреоза
  • Прогноз и профилактика гиперпаратиреоза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках. Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщин отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Гиперпаратиреозу подвержены в большей степени женщины от 25 до 50 лет.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз бывает первичным, вторичным и третичным. Клинические формы первичного гиперпаратиреоза могут быть разнообразными.

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз подразделяют на три вида:

I. Субклинический первичный гиперпаратиреоз.

  • биохимическая стадия;
  • бессимптомная стадия (“немая” форма).

II. Клинический первичный гиперпаратиреоз. В зависимости от характера наиболее выраженных симптомов выделяют:

  • костную форму (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь Рекглингхаузена). Проявляется деформацией конечностей, приводящей к последующей инвалидности. Переломы появляются «сами по себе», без травмы, заживают долго и трудно, уменьшение плотности костной ткани ведет к развитию остеопороза.
  • висцеропатическую форму:
  • почечную – с преобладанием мочекаменной болезни тяжелого течения, с частыми приступами почечной колики, развитием почечной недостаточности;
  • желудочно-кишечную форму – с проявлениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, панкреатита;
  • смешанную форму.

III. Острый первичный гиперпаратиреоз (или гиперкальциемический криз).

Первичный гиперпаратиреоз развивается при наличии в паращитовидных железах:

  • одной или нескольких аденом (доброкачественных опухолевидных образований);
  • диффузной гиперплазии (увеличения размеров железы);
  • гормонально – активной раковой опухоли (редко, в 1-1,5% случаев).

У 10% пациентов гиперпаратиреоз сочетается с различными гормональными опухолями (опухоли гипофиза, рак щитовидной железы, феохромоцитома). К первичному гиперпаратиреозу также относят наследственный гиперпаратиреоз, который сопровождается другими наследственными эндокринопатиями.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз служит компенсаторной реакцией на длительно имеющийся в крови низкий уровень Ca. В этом случае усиленный синтез паратгормона связан с нарушением кальциево-фосфорного обмена при хронической почечной недостаточности, дефиците витамина D, синдроме мальабсорбции (нарушением всасывания Ca в тонком кишечнике). Третичный гиперпаратиреоз развивется в случае нелеченого длительно протекающего вторичного гиперапартиреоза и связан с развитием автономно функционирующей паратиреоаденомы.

Псевдогиперпаратиреоз (или эктопированный гиперпаратиреоз) возникает при различных по локализации злокачественных опухолях (раке молочной железы, бронхогенном раке), способных продуцировать паратгормоноподобное вещество, при множественных эндокринных аденоматозах I и II типа.

Гиперпаратиреоз проявляется избытком паратгормона, который способствует выведению из костной ткани кальция и фосфора. Кости становятся непрочными, размягчаются, могут искривляться, повышается риск возникновения переломов. Гиперкальциемия (избыточный уровень Ca в крови) приводит к развитию мышечной слабости, выделению избытка Ca с мочой. Усиливается мочеиспускание, появляется постоянная жажда, развивается почечнокаменная болезнь (нефролитиаз), отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз). Артериальная гипертензия при гиперпаратиреозе обусловлена действием избытка Ca на тонус кровеносных сосудов.

Читайте также:  Эффективные методы лечения трихомониаза у женщин

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз может протекать бессимптомно и диагностироваться случайно, при обследовании. При гиперпаратиреозе у пациента одновременно развиваются симптомы поражения различных органов и систем – язва желудка, остеопороз, мочекаменная, желчнокаменная болезни и др.

К ранним проявлениям гиперпаратиреоза относятся быстрая утомляемость при нагрузке, мышечная слабость, головная боль, возникновение трудностей при ходьбе (особенно при подъеме, преодолении больших расстояний), характерна переваливающаяся походка. Большинство пациентов отмечают ухудшение памяти, эмоциональную неуравновешенность, тревожность, депрессию. У пожилых людей могут проявляться тяжелые психические расстройства. При длительном гиперпаратиреозе кожа становится землисто-серого цвета.

На поздней стадии костного гиперпаратиреоза происходит размягчение, искривления, патологические переломы (при обычных движениях, в постели) костей, возникают рассеянные боли в костях рук и ног, позвоночнике. В результате остеопороза челюстей расшатываются и выпадают здоровые зубы. Из-за деформации скелета больной может стать ниже ростом. Патологические переломы малоболезненны, но заживают очень медленно, часто с деформациями конечностей и образованием ложных суставов. На руках и ногах обнаруживаются периартикулярные кальцинаты. На шее в области паращитовидных желез можно пальпировать большую аденому.

Висцеропатический гиперпаратиреоз характеризуется неспецифической симптоматикой и постепенным началом. При развитии гиперпаратиреоза возникает тошнота, желудочные боли, рвота, метеоризм, нарушается аппетит, резко снижается вес. У пациентов обнаруживаются пептические язвы с кровотечениями различной локализации, склонные к частым обострениям, рецидивам, а также признаки поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Развивается полиурия, плотность мочи уменьшается, появляется неутолимая жажда. На поздних стадиях выявляется нефрокальциноз, разиваются симптомы почечной недостаточности, прогрессирующей со временем, уремия.

Гиперкальциурия и гиперкальциемия, развитие кальциноза и склероза сосудов, приводит к нарушению питания тканей и органов. Высокая концентрация Ca в крови способствует поражению сосудов сердца и повышению артериального давления, возникновению приступов стенокардии. При кальцификации конъюнктивы и роговицы глаз наблюдается синдром красного глаза.

Осложнения

Гиперкальциемический криз относится к тяжелым осложнениям гиперпаратиреоза, угрожающим жизни пациента. Факторами риска являются длительный постельный режим, бесконтрольный прием препаратов Ca и витамина D, тиазидных диуретиков (снижают экскрецию Ca с мочой). Криз возникает внезапно при острой гиперкальциемии (Ca в крови 3,5 – 5 ммоль/л, при норме 2,15 – 2,50 ммоль/л) и проявляется резким обострением всех клинических симптомов. Для этого состояния характерны: высокая (до 39 – 40°С) температура тела, острые боли в эпигастрии, рвота, сонливость, нарушение сознания, коматозное состояние. Резко усиливается слабость, возникает обезвоживание организма, особо тяжелое осложнение – развитие миопатии (атрофии мышц) межреберных мышц и диафрагмы, проксимальных отделов туловища. Также могут возникнуть отек легких, тромбозы, кровотечения, перфорации пептических язв.

Диагностика

Первичный гиперпаратиреоз не обладает специфическими проявлениями, поэтому поставить диагноз по клинической картине довольно сложно. Необходима консультация эндокринолога, обследование пациента и трактовка полученных результатов:

  • общего анализа мочи

Моча приобретает щелочную реакцию, определяется экскреция кальция с мочой (гиперкальциурия) и повышение содержания в ней P (гиперфосфатурия). Относительная плотность понижается до 1000, часто бывает белок в моче (протеинурия). В осадке обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры.

  • биохимического анализа крови (кальций, фосфор, паратгормон)

Повышается концентрация общего и ионизированного Ca в плазме крови, содержание P ниже нормы, активность щелочной фосфатазы повышена. Более показательным при гиперпаратиреозе является определение концентрации паратгормона в крови (5—8 нг/мл и выше при норме 0,15—1 нг/мл).

  • ультразвукового исследования

УЗИ щитовидной железы информативно только при расположении паратиреоаденом в типичных местах – в области щитовидной железы.

  • рентгенологического исследования, КТ и МРТ

Рентгенография позволяет обнаружить остеопороз, кистозные изменения костей, патологические переломы. Для оценки плотности костной ткани проводится денситометрия. При помощи рентгенологического исследования с контрастным веществом диагностируют возникающие при гиперпаратиреозе пептические язвы в желудочно-кишечном тракте. КТ почек и мочевыводящих путей выявляет камни. Рентгенотомография загрудинного пространства с пищеводным контрастированием бариевой взвесью позволяет выявить паратиреоаденому и ее местоположнение. Магнитно–резонансная томография по информативности превосходит КТ и УЗИ, визуализирует любую локализацию околощитовидных желез.

  • сцинтиграфии паращитовидных желез

Позволяет выявить локализацию обычно и аномально расположенных желез. В случае вторичного гиперпаратиреоза проводят диагностику определяющего заболевания.

Лечение гиперпаратиреоза

Комплексное лечение гиперпаратиреоза сочетает операционную хирургию и консервативную терапию медикаментозными препаратами. Основным способом лечения первичного гиперпаратиреоза служит хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных паращитовидных желез. На сегодняшний день хирургическая эндокринология располагает малоинвазивными методиками хирургических вмешательств, проводимых при гиперпаратиреозе, в том числе и с применением эндоскопического оборудования.

Если у пациента был диагностирован гиперкальциемический криз, необходимо проведение операции по экстренным показаниям. До операции обязательно назначение консервативного лечения, направленного на снижение Ca в крови: обильное питье, внутривенно – изотонический раствор NaCl, при отсутствии почечной недостаточности – фуросемид с KCl и 5% глюкозой, экстракт щитовидных желез скота (под контролем уровня Ca в крови), бифосфонаты (памидроновая к-та и этидронат натрия), глюкокортикоиды.

После оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей паращитовидных желез проводится лучевая терапия, также применяют противоопухолевый антибиотик – пликамицин. После хирургического лечения у большинства пациентов снижается количеств Ca в крови, поэтому им назначают препараты витамина D (в более тяжелых случаях – соли Ca внутривенно).

Прогноз и профилактика гиперпаратиреоза

Прогноз гиперпаратиреоза благоприятен только в случае раннего диагностирования и своевременного проведения хирургического лечения. Восстановление нормальной трудоспособности пациента после оперативного лечения костного гиперпаратиреоза зависит от степени поражения костной ткани. При легком течении заболевания работоспособность восстанавливается после хирургического лечения примерно в течение 3 – 4 месяцев, в тяжелых случаях – в течение первых 2 лет. В запущенных случаях могут остаться ограничивающие трудоспособность деформации костей.

При почечной форме гиперпаратиреоза прогноз на выздоровление менее благоприятный и зависит от выраженности поражения почек на дооперационном этапе. Без хирургического вмешательства пациенты, обычно, становятся инвалидами и умирают от прогрессирующей кахексии и хронической почечной недостаточности. При развитии гиперкальциемического криза прогноз определяется своевременностью и адекватностью проводимого лечения, летальность при этом осложнении гиперпаратиреоза составляет 32 %.

При имеющейся хронической почечной недостаточности имеет значение медикаментозная профилактика вторичного гиперпаратиреоза.

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз патологическое состояние паращитовидных желёз, характеризующееся избыточной продукцией паратгормона с сопровождающим ее синдромом повышения уровня кальция в крови.

Этиология

В 90% случаев гиперпаратиреоза причиной является паратинома (солитарная аденома паращитовидной железы). Гиперплазия паращитовидных желёз наблюдается у 15% заболевших.

Первичный гиперпаратиреоз развивается при избыточной выработке паратгормона. Продолжительное снижение уровня кальция в крови с недостатком активной формы витамина D, синтезируемого почками, рассматривается как вторичный гиперпаратиреоз.

Третичная форма гиперпаратиреоза формируется при продолжительном течении вторичного гиперпаратиреоза с самостоятельной выработкой паратгормона и образованием аденомы как результата гиперпластического процесса.

Патогенез

Увеличенная концентрация в плазме крови паратгормона стимулирует повышенное выведение фосфата почками, что стимулирует выработку 1,25(OH)2D3, с участием которого повышается усвоение кальция в кишечнике.

Гиперкальциемия подавляет действие антидиуретического гормона, что является причиной увеличения выделения мочи и неутолимой жажды.

Без лечения длительное время гиперкальциемия усугубляется из-за продолжающейся стимуляции паратгормоном остеокластов. Катаболические процессы в костной ткани ускоряются, но процессы костеобразования отстают от процессов костной резорбции, что приводит к распространённому остеопорозу и остеодистрофии. Кальций вымывается из костных депо, что сопровождается гиперкальциемией, повышением выведения кальция почками, который травмирует эпителий канальцев почек, стимулируя формирование конкрементов.

Сформированный нефрокальциноз ведёт к угнетению функционирования почек.

Для образования язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки ведущее значение имеют гиперкальциемия с атеросклерозом и накопление солей кальция в стенках сосудов.

Гиперкальциемия совместно с нарастанием артериальной гипертензии создаёт определённые условия для образования гипертрофии левого желудочка, сокращения которого также осложняют специфические для гиперпаратиреоза клапанные, коронарные и миокардиальные кальцинаты.

Эпидемиология

Гиперпаратиреоз находится на третьем месте после сахарного диабета и патологических изменений щитовидной железы, средний возраст больных составляет 40–50 лет.

Заболевание у женщин возникает в 2,5 раза чаще.

Клиническая картина

Наиболее часто гиперпаратиреоидные аденомы локализуются в области верхних паращитовидных желёз. Заболевание имеет медленно прогрессирующее хроническое течение. Влияние внешних неблагоприятных факторов (стресс, инфекционные заболевания, физические перенагрузки) может спровоцировать острое начало заболевания.

Первоначально заболевание имеет бессимптомное течение и подтверждается при выяснении причин гиперкальциемии.

Больного начинает беспокоить жажда, которую трудно утолить, и обильное мочеиспускание, чрез некоторое время возможно присоединение пиелонефрита с образованием конкрементов, в более редких случаях развивается нефрокальциноз и почечная недостаточность.

Отсутствие аппетита и постоянная тошнота приводят к исхуданию. Метеоризмы сопровождаются обстипацией. Более тяжелое течение заболевания в некоторых случаях сопровождается развитием язвенных дефектов в желудке, двенадцатиперстной кишке и панкреатитом. Желчнокаменная болезнь развивается в два раза чаще, чем у заболевших лиц при нормальном гормональном фоне.

Наиболее типичными проявлениями заболевания является остеопороз, сопровождающийся хондрокальцинозом.

Тяжелые формы гиперпаратиреоза протекают с явлениями субпериостальной резорбции, акроостеолизом дистальных фаланг кистей и стоп. Скелет деформируется, возникают патологические переломы костей, формируются гигантоклеточные опухоли и эпулиды.

Изменения в центральной нервной системе сопровождаются сонливостью, спутанностью сознания, депрессией, сменяющейся периодами возбуждения, мучительным кожным зудом.

Нечастым и наиболее тяжёлым осложнением гиперпаратиреоза является гиперкальциемический криз, для которого характерны сонливость, выраженная заторможенность; нарастающая анорексия сопровождается рвотой и эпигастральными болями; обезвоживание заканчивается прекращением выделения мочи и переходом в коматозное состояние.

Криз дополнительно может осложняться миопатией с вовлечением межрёберных мышц и диафрагмы, гипертермией до 38–39 градусов Цельсия.

Диагностика

Диагноз подтверждается повышенным содержанием кальция и паратгормона в крови.

С помощью инструментальных методов (ультразвуковое исследование, сцинтиграфия с технетрилом, магнитно-резонансная томография) проводится топическая диагностика паратином.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать от других состояний, сопровождающихся повышением уровня кальция в крови (новообразования, передозировка витамина D, гранулематозные заболевания, болезнь Аддисона), вторичными гиперпаратиреозами.

Лечение

Ведущим методом лечения паратином является хирургический, с обязательным учётом возраста и общего состояния.

Специфическая медикаментозная терапия не разработана, проводится симптоматическое лечение остеопороза бисфосфонатами и регидратационная терапия.

Прогноз

После хирургического вмешательства нормализация концентрации кальция в крови наблюдается менее чем у 10% больных, половине из которых потребуется повторное оперативное лечение.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз формируется из-за продолжительного снижения уровня кальция в крови, что становится причиной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желёз.

Этиология

Вторичный гиперпаратиреоз может развиваться при гипокальциемических состояниях, возникающих при хронической почечной недостаточности, тубулопатиях, синдроме мальабсорбции, остеомаляциях, болезни Педжета, миеломной болезни, недостаточности витамина D.

Патогенез

Возникновение гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности объясняется снижением синтеза активной формы витамина D3, гипокальциемия стимулирует синтез паратгормона.

В основе причины развития интестинального гиперпаратиреоза является мальабсорбция кальция и витамина D, которая приводит к гиперстимуляции паращитовидных желёз.

При первичном билиарном циррозе нарушается трансформация холекальциферола в витамин D3, приводя к его недостаточности.

Формирование третичного гиперпаратиреоза связано с медленно прогрессирующим формированием самостоятельности паращитовидных желёз с гиперфункцией.

Эпидемиология

До перевода больных с хронической почечной недостаточностью на гемодиализ гистологические изменения в костных структурах обнаруживаются у 90% заболевших.

После удаления желудка изменения в костных структурах обнаруживаются у 30% прооперированных.

Клиническая картина

В клинической картине преобладают признаки основного заболевания, которые спровоцировали формирование вторичного гиперпаратиреоза.

Характерными признаками являются боли в костях, слабость в центральных группах мышц, болевые проявления в суставах.

Длительное течение заболевания сопровождается спонтанными патологическими переломами, деформацией скелета.

Развитие кальцификации артерий приводит к ишемическим нарушениям. На руках и ногах образуются кальцинаты в параартикулярных областях.

Синдром «красного глаза» возникает в сочетании с кальцификацией конъюнктивы и роговицы глаза, сопровождаясь повторяющимся конъюнктивитом.

Диагностика

Подтверждение наличия основного заболевания, которое привело к состоянию гиперпаратиреоза.

Повышенные показатели кальция в плазме крови в сочетании с повышенным уровнем паратгормона и сниженным или нормальным уровнем фосфора в крови, увеличением выделения кальция с мочой.

Выявление специфических изменений костных структур при гиперпаратиреозе.

Дифференцировку необходимо проводить между патологическими состояниями, которые с большей вероятностью могли бы стать причиной формирования вторичного гиперпаратиреоза.

Лечение

Основные лечебные мероприятия направлены на лечение патологического состояния, являющегося причиной гиперпаратиреоза.

Для профилактики остеопатий назначаются активные формы витамина D, при развитии гипокальциемии – совместно с фармпрепаратами кальция.

Трёхкратное нарастание паратгормона является показанием для частичной паратиреоидэктомии.

Лечение вторичного гиперпаратиреоза основывается на коррекции гиперфосфатемии и назначении фармпрепаратов витамина D.

Прогноз

Исход заболевания имеет прямую зависимость от прогрессирования основного заболевания, сохранности функционального состояния скелета, почек и своевременности профилактических мероприятий, направленных на предупреждение органных нарушений.

Большое значение имеет адекватность хирургических манипуляций.

Гиперпаратиреоз – симптомы и лечение

Что такое гиперпаратиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, развивающееся при чрезмерном количестве паратиреоидного гормона (паратгормона) в организме, который выделяется околощитовидными железами.

Существуют разные формы данного нарушения.

Первичный гиперпаратиреоз помимо нарушения околощитовидных желёз и избыточного выделения паратиреоидного гормона сопровождается верхне-нормальным или повышенным содержанием кальция в крови. Среди эндокринных заболеваний он встречается довольно часто: по распространённости эта форма гиперпаратиреоза находится на третьем месте после сахарного диабета и патологий щитовидной железы.

Ежегодная заболеваемость первичной формой составляет около 0,4–18,8% случаев на 10000 человек, а после 55 лет — до 2% случаев. [6] [12] У женщин эта патология возникает чаще, чем у мужчин — примерно 3:1. Преобладающее число случаев первичного гиперпаратиреоза у женщин приходится на первое десятилетия после менопаузы.

Первичный гиперпаратиреоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими наследственными болезнями эндокринной системы. [1] [12] Он проявляется многосимптомным поражением различных органов и систем, что приводит к значительному снижению качества жизни с последующей инвалидизацией, а также к риску преждевременной смерти.

Причины возникновения связаны с развитием в одной или нескольких околощитовидных железах таких патологий, как:

  • солитарная аденома — до 80-85% случаев;
  • гиперплазия (диффузное увеличение желёз) — до 10-15 % случаев;
  • рак — до 1-5% случаев;
  • спорадические заболевания — до 90-95% случаев.

В 5% случаев на возникновение первичного гиперпаратиреоза влияет наследственность.

При вторичном гиперпаратиреозе кроме общих клинических признаков заболевания отличается снижением кальция и повышением фосфора в крови. Эта форма болезни обычно развивается как реакция компенсации и сочетает в себе усиленный синтез паратгормона и изменения в паращитовидных железах. Как правило, обнаруживается при синдроме недостаточного всасывания кальция в тонком кишечнике, дефиците витамина D и хронической почечной недостаточности.

Третичный гиперпаратиреоз развивается в случае аденомы околощитовидной железы и повышенном выделении паратгормона в условиях длительного вторичного гиперпаратиреоза.

Читайте также:  Сколиоз гимнастика для детей

Псевдогиперпаратиреоз развиваться п ри других злокачественных опухолях, которые способны продуцировать вещество, похожее на паратгормон.

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз протекает длительно и бессимптомно и может быть выявлен случайно во время обследования по поводу другого заболевания.

У пациентов с гиперпарат иреозом одновременно возникают симптомы поражения различных органов и систем: язва желудка, остеопорозные проявления, мочекаменная и желчнокаменная болезни и другие. При пальпации шеи в зоне паращитовидных желёз можно нащупать достаточно большую “аденому”.

Развивается быстрая утомляемость при физической повседневной нагрузке, мышечная слабость, ноющая головная боль, затруднение при ходьбе (особенно во время подъёма по лестнице или при преодолении больших расстояний), формируется как бы переваливающаяся походка.

У большинства людей с гиперпаратиреозом нарушено восприятие и память, они эмоционально неуравновешенны, тревожны, депрессивны.

При опросе пациенты с подозрением на нарушение функции околощитовидных желёз обычно жалуются на:

  • длительно существующие боли в костях рук и ног, неровности и деформирующие изменения, возникающие при надавливании, частые судороги в ногах;
  • эмоциональную неустойчивость, беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
  • частое желание пить жидкость — вплоть до жажды с учащённым мочеиспусканием (не связанное с сахарным или несахарным диабетом);
  • прерывистое нарушение сна и значительную утомляемость при выполнении любой работы;
  • неуверенность и шаткость при ходьбе;
  • повышенную потливость всего тела и конечностей;
  • периодические сердцебиения днём и ночью;
  • искривления и переломы (в основном трубчатых костей) при непредсказуемых обстоятельствах (даже при движениях лёжа в постели) — возникает в позднем периоде заболевания, сопровождается ноющими болями в позвоночнике.

Если патологический процесс в костях продолжает развиваться, это может стать причиной расшатывания и выпадения здоровых зубов, а также деформации костей скелета, в связи с которой пациенты становятся ниже ростом. Возникающие переломы очень медленно восстанавливаются, часто с деформациями р ук и ног и образованием непрочных суставов. На конечностях появляются кальцинаты — результат отложения солей.

У женщин с повышенной функцией щитовидной железы в менопаузе риск костных осложнений возрастает.

В большинстве случаев первые проявления гиперпаратиреоза сопровождаются:

  • давно диагностированными нарушениями опорно-двигательного аппарата;
  • хроническими заболеваниями почек (мочекаменная болезнь, отложение солей кальция в почках);
  • нарушениями желудочно-кишечного тракта (панкреатит и кальцинат поджелудочной железы);
  • выраженными, ранее нелеченными нейрокогнитивными и психическими расстройствами;
  • артериальной гипертензией в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка (утолщением стенок сердца), а также нарушением проводимости и ритма сердца — зависят от уровня паратгормона.

При развитии поражения сосудов в виде кальциноза и склероза нарушается питание тканей и органов, а повышенный уровень кальция в крови способствует развитию и ухудшению ишемической болезни сердца.

Гиперпаратиреоз с нехарактерными симптомами и постепенным началом часто сопровождается:

  • тошнотой, периодическими желудочными болями, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, резким падением веса;
  • возникновением пептических язв с кровотечениями;
  • поражением поджелудочной железы и желчного пузыря;
  • на поздних стадиях — нефрокальцинозом, признаками прогрессирующей почечной недостаточности с последующей уремией (крайне опасным отравлением организма).

Патогенез гиперпаратиреоза

Кальций является важным компонентом, который влияет на прочность костей и обменные процессы в организме. В норме уровень кальция, а также фосфора поддерживает паратгормон, выделяемый околощитовидными железами.

При аденоме или ином нарушении этих желёз взаимосвязь кальция и паратгормона нарушается: если раньше повышенное содержания кальция сдерживало уровень паратгормона, то теперь развивается дефект рецепторов, чувствительных к кальцию, которые расположены на поверхности главных клеток паращитовидных желёз.

В связи с этим в организме происходит ряд нарушений:

  • активируются остеобласты (молодые клетки костей) и увеличивается количество остеокластов (клеток, уничтожающих старые костные ткани), что приводит к ускорению естественного разрушения (растворения) костей и костеобразования — если уровень паратгормона повышен довольно длительно, то процессы разрушения начинают преобладать;
  • снижается почечный порог обратного всасывания фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией);
  • в кишечнике всасывается дополнительное количество кальция; [2][7][9]
  • в случае гиперплазии (увеличения количества клеток паращитовидных желёз) происходит нерегулируемая гиперпродукция паратгормона. [17]

При избытке паратгормона усиливается выведение из костной ткани кальция и фосфора. Клинически это проявляется изменениями в костях: их искривлением и размягчением, возникновением переломов. При этом уровень кальция в костях снижается, а его уровень в крови заметно увеличивается, т. е. возникает гиперкальциемия. Она проявляется мышечной слабостью, избыточным выделением минералов с мочой при усиленном мочеиспускании и постоянной жаждой, что приводит к почечнокаменной болезни и нефрокальцинозу — накоплению и отложению солей кальция в главной ткани почек. Также избыток кальция в крови становится причиной нарушения тонуса сосудов и возникновения артериальной гипертензии. [1] [12]

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается острая нехватка витамина D, а после оперативного лечения заболевания повышается вероятность развития синдрома голодных костей — последствия гиперкальциемии. [15]

Классификация и стадии развития гиперпаратиреоза

Как уже говорилось, бывает первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. При этом первичную форму заболевания разделяют на три вида:

  • субклинический — заболевание развивается без явных проявлений, можно заподозрить только по результатам биохимии крови;
  • клинический — возникают выраженные симптомы болезни (нарушения опорно-двигательного аппарата, почек и ЖКТ);
  • острый первичный — возникновение гиперкальциемического криза.

Согласно МКБ 10, выделяют четыре формы заболевания:

  • первичный гиперпаратиреоз;
  • вторичный гиперпаратиреоз;
  • иные формы гиперпаратиреоза;
  • неуточнённый гиперпаратиреоз.

Другая классификация гиперпаратиреоза, опубликованная в 2014 году, по степени выраженности симптомов разделяет заболевание на три формы:

  • нормокальциемическую — определяется неизменными показателями общего и ионизированного кальция (с поправкой на альбумин), а также паратгормона за весь период наблюдения (двукратное определение этих показателей с интервалом в 3-6 месяцев);
  • мягкую — можно установить при появлении жалоб (низкотравматичных переломов) и лабораторном подтверждении умеренно повышенного уровня кальция и паратгормона в крови;
  • манифестную — возникает впервые, причём остро, сопровождается нарушениями костной ткани или внутренних органов, возникает риск развития гиперкальциемического криза.

В зависимости от того, какие именно органы или системы поражены, выделяют:

  1. костный гиперпаратиреоз — де формация конечностей, внезапные переломы, возникающие как бы сами по себе, остеопороз с возможными кистозными образованиями, болезнь Реклингхаузена;
  2. висцеральный гиперпаратиреоз — поражением внутренних органов:
  3. почечный — отличается тяжёлым течением, возникают частые приступы почечной колики, возможно развитие почечной недостаточности;
  4. желудочно-кишечный — холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  5. смешанный гиперпаратиреоз — одновременное возникновение костных и висцеральных нарушений.

Осложнения гиперпаратиреоза

Длительное течение заболевания сказывается на формировании костей. Так, н а поздних стадиях вовремя не диагностированного гиперпаратиреоза наблюдаются:

  • разрушение дистальных или концевых фаланг конечностей;
  • сужение дистального отдела ключиц;
  • очаги разрушения костей черепа;
  • бурые опухоли длинных костей.

Самое тяжёлое осложнение гиперпаратиреоза — гиперкальциемический криз. Он возникает внезапно после резкого повышения уровня кальция в крови до 3,5-5 ммоль/л (в норме этот показатель составляет 2,15-2,50 ммоль/л). [17] Проявляется резким обострением всех симптомов гиперпаратиреоза.

Пусковые механизмы осложнения — острые инфекционные заболевания (чаще всего ОРВИ), внезапный перелом, длительный постельный режим, беременность, бесконтрольный приём препаратов, содержащих кальций и витамин D, а также тиазидных мочегонных средств.

Риск возникновения криза зависит от того, насколько повышен уровень кальция в крови. [17]

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Гиперпаратиреоз (hyperparathyreosis; греч. hyper- + лат. [glandula] parathyroidea паращитовидная железа + -osis) — заболевание, вызванное увеличенным образованием гормона паращитовидных желез при их гиперплазии или возникновении гормонопродуцирующей аденомы и характеризующееся генерализованной остеодистрофией, часто в сочетании с кальцинозом почек и поражениями жел.-киш. тракта.

Гиперпаратиреоз чаще болеют женщины в возрасте 20—40 лет.

Гиперпаратиреоз впервые описан Фрорипом (P. Froriep, 1838), а затем Энгелем (G. Engel, 1864). Клинику Г. наиболее полно описал Ф. Реклингхаузен (1891).

Содержание

  • 1 Этиология
  • 2 Патогенез
  • 3 Патологическая анатомия
  • 4 Клиническая картина
  • 5 Диагноз
  • 6 Лечение
  • 7 Прогноз

Этиология

Наиболее частой причиной Гиперпаратиреоза является солитарная аденома паращитовидных желез [Асканази (М. Askanazy), 1904; Мандль (F. Mandl), 1926]. Иногда Г. развивается при наличии множественных аденом паращитовидных желез. Предполагают [А. В. Русаков, 1924; Хальсхофер (L. Halshofer), 1916], что Г. развивается вследствие гиперфункции паращитовидной железы.

Патогенез

Патогенез Г. связан с нарушениями обмена кальция и фосфора вследствие избыточной секреции паратгормона (см.). Происходит усиленное выделение кальция из костей, повышается содержание кальция в крови и выделение его с мочой. Уменьшается содержание в крови фосфора вследствие уменьшения его реабсорбции из первичной мочи и последующего увеличенного выделения. Повышенное выделение фосфора с мочой ведет к гиперкальциурии и образованию камней в почках. Костная ткань вследствие вымывания из нее кальция замещается соединительной тканью. Во внутренних органах нарушения минерального обмена проявляются развитием нефрокальциноза, язвенных поражений желудка и кишечника.

Патологическая анатомия

Обычно при Гиперпаратиреозе обнаруживают солитарную аденому паращитовидной железы. Вес паращитовидной железы, пораженной аденомой, от нескольких грамм до нескольких десятков грамм. Аденома может иметь различные оттенки — от светло-желтого до красновато-коричневого. При гистологическом исследовании в аденоме часто обнаруживают гиперплазию главных клеток; в костной ткани отмечают диффузный остеопороз в сочетании с образованием кист («бурые опухоли», гигантоклеточные опухоли, эпулиды) и истончением кортикального слоя; стенка кисты построена из веретенообразных клеток и фибробластов, активных остеобластов и остеокластов.

В органах и тканях, особенно в почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий, конъюнктиве глаза и по периферии роговицы, обнаруживают отложения кальция.

Клиническая картина

Гиперпаратиреоз развивается медленно, его ранние симптомы могут длительно оставаться малозаметными: утомляемость, психическая подавленность, жел.-киш. расстройства, неопределенные мышечные и суставные боли. По мере развития Г. появляются основные симптомы Г., вызванные гиперкальциемией (см.), изменениями костей и нарушением функции почек вследствие нефрокальциноза (см.).

Аденому паращитовидной железы редко удается определить ощупыванием. Она обычно покрыта боковой долей щитовидной железы, а иногда расположена атипично — у трахеи, за пищеводом, за грудиной, в ткани вилочковой железы.

Гиперкальциемия проявляется общей слабостью, анорексией, тошнотой, рвотой, похуданием, болями в суставах и мышцах, брадиаритмией. При увеличении кальция в крови (до 15—20 мг%) появляется неукротимая рвота и развивается обезвоживание. Больные становятся сонливыми, теряют сознание, возможно развитие коматозного состояния, иногда наблюдается психическое возбуждение. Изменение электролитного состава крови отражается в характерных данных электрокардиограммы: укорочение интервала Q и T и уменьшение интервала S—T.

В результате диффузного декальциноза и «рассасывания» всех компонентов кости развиваются изменения в костях: деформируется скелет, особенно позвоночник, грудная клетка, нижние конечности, увеличиваются размеры черепа (вследствие образования полостей-кист в костях свода). При незначительных травмах и даже спонтанно могут наблюдаться переломы костей. Расшатываются и выпадают зубы; десны припухают, на них развиваются опухолевидные образования — эпулиды. В первую очередь поражаются участки костей, испытывающие наибольшую механическую нагрузку (см. Паратиреоидная остеодистрофия).

Рано нарушается функция почек. Гиперкальциемия нарушает концентрационную функцию почек: развиваются полиурия и полидипсия, никтурия, уменьшается удельный вес мочи, нарушается реабсорбция фосфора из первичной мочи, кальций и фосфор в большом количестве выделяются с мочой.

По преобладанию клин, проявлений различают три формы Г.: костную, висцеропатическую (с преимущественным поражением почек) и смешанную.

При висцеропатической форме Г. выявляют, кроме того, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хронический панкреатит.

При поражении почек может развиться артериальная гипертензия, гидронефроз.

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины, биохимических исследований и данных рентгенологического исследования.

Рентгенол, исследование области шеи проводится с помощью пневмомедиастинографии (см.), позволяющей обнаружить аденому паращитовидной железы; используется также томография щитовидной железы, иногда в условиях пневмомедиастинума. Рентгенол, исследование костей выявляет картину генерализованного остеопороза, на фоне к-рого выделяются кистозные образования (круглые и овальные просветления), гигантоклеточные опухоли, очаги фиброзного остита, замещающие отдельные участки размягченной костной ткани. Трабекулы и корковый слой трубчатых костей истончены. Тела позвонков порозны, иногда определяются компрессионные переломы. При рентгенол. исследовании почек обнаруживают специфическую картину почечнокаменной болезни (см.) и явления нефросклероза (см.).

Диагностическое значение имеют данные лабораторных исследований: гиперкальциемия, гипофосфатемия, увеличение в крови щелочной фосфатазы; содержание кальция и фосфора в моче увеличено; качественная реакция на содержание кальция в моче (реакция Сульковича) резко положительная.

При дифференциальном диагнозе следует помнить, что явления Г. могут развиться при некоторых заболеваниях, сопровождающихся гипокальциемией и задержкой фосфора (рахит, почечная недостаточность), когда возникает компенсаторная гиперфункция паращитовидных желез. Указанные лабораторные показатели могут быть и при множественной миеломе, саркоме костей, саркоидозе, интоксикации витамином D, болезни Педжета, остеомаляции, синдроме Олбрайта, хрон, почечной недостаточности.

Лечение

Лечение радикальное, состоит в удалении аденомы или гиперплазированных паращитовидных желез. При нарастающей гиперкальциемии в предоперационном периоде назначают обильное питье и гидроокись алюминия по 5—10 а в день. После операции метаболизм кальция и фосфора нормализуется, отрицательный кальциевый баланс становится положительным, наблюдается постепенное обратное развитие костных изменений, иногда явления транзиторной тетании в связи с временно наступающей гипокальциемией.

Прогноз

Прогноз без лечения неблагоприятный. Смерть может наступить от интоксикации организма вследствие гиперкальциемии и почечной недостаточности. При своевременном хирургическом лечении прогноз для жизни благоприятный.

Профилактики первичных форм Гиперпаратиреоза, обусловленных развитием аденомы и гиперплазии паращитовидных желез, не существует. При вторичной Г. она сводится к лечению основного заболевания.

Библиография: Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 7, с. 200, М., 1965, библиогр.; Николаев О. В. и Таркаева В. Н. Гиперпаратиреоз, М., 1974, библиогр.; Labhart A. Klinik der inneren. Sekretion, B. u. a., 1971; Mandl P. Therapeutischen Versuch bei Ostitis fibrosa generalisata, Wien. klin. Wschr., S. 1046, 1926; Recklinghausen F. Die fibrose oder deformirende Osteitis, B., 1891

Причины и патогенез гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз (паратиреоидная остеодистрофия, генерализованный фиброзно-кистозный остеит, болезнь Реклингаузена) — заболевание, обусловленное первичной гиперфункцией паращитовидиых желез.
Этиология и патогенез гиперпаратиреоза. Причиной заболевания являются в 86% случаев единичные и множественные аденомы или адеиокарциномы или в 14% случаев гиперплазия паращитовидиых желез. Патогенез гиперпарати-рсоза обусловлен избыточной секрецией ПТГ и его влиянием на обмен кальция и фосфора.

Действие паратгормона, способствующее деминерализации костей, выражается в подавлении активности остеобластов и щелочной фоефатазы, что в свою очередь вызывает накопление молочной и лимонной кислот в костной ткани и образование растворимых их соединений с кальцием, которые вымываются из костей. Паратиреоидиый гормон, тормозя реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, способствует усиленному его выделению с мочой и понижению концентрации в крови.

Поскольку выделение кальция с мочой происходит значительно медленнее, чем поступление его в кровь из костной ткани, уровень кальция в крови увеличивается. Выделение фосфора с мочой обычно увеличено, а уровень его в крови понижен.

Патологическая анатомия гиперпаратиреоза. Гиперплазиро-ванная железа имеет коричневый цвет и узловатую поверхность, чем и отличается от гладкой поверхности адёноматозной железы, которая имеет кирпично-оранжевый или желтый цвет. Микроскопически опухоль состоит из главных клеток или водянисто-светлых клеток; изредка находили маленькие группы светлых оксифильных клеток.
Клиника гиперпаратиреоза. Заболевание чаще выявляется у людей среднего возраста, чаще у женщин. Имеются случаи заболевания в детском и старческом возрасте.

Читайте также:  Болезнь Шляттера коленного сустава: признаки и лечение

Клиническая симптоматика при гнперпаратнреозах может быть разнообразной, до некоторой степени здесь имеет значение пищевой режим, па котором находится больной.
При обеспечении организма достаточным количеством кальция в лекарственных препаратах или в пищевых продуктах деминерализация не наступает и организм вполне сможет восстановить нарушенное равновесие при помощи экзогенного кальция. У таких больных не наблюдается разрыхления костей, образования кист, по обычно остается склонность к нефролитиазу и кальцинозам. Это дает основание считать, что в клинической картине первичного гиперпаратиреоза характерно изменение химизма крови, чаще встречаются случаи почечного типа гиперпаратиреозов и реже костного типа.

Наиболее ранние симптомы первичного гиперпаратиреоза выражены нечетко и нередко это заболевание ошибочно трактуют как ревматизм, туберкулез костей, гастрит, почечные колики. Таким образом, определить начало болезни представляет большие трудности.

Боли, связанные с изменением в костях, особенно в позвоночнике, в области таза и ногах, затрудняют или делают совершенно невозможным передвижение больных. У них увеличивается череп, а позвоночник укорачивается, что уменьшает рост больного; отмечают нередко также и деформацию конечностей. Пока истинный характер заболевания не установлен, боли ошибочно трактуются как ревматизм, ишиалгия. В этих случаях рентгеновский снимок дает основание заподозрить гиперпаратиреоз. Характерная «утиная» походка возникает у больных в результате мышечной слабости и расстройства координации. При ощупывании конечностей и ребер можно определить места патологических переломов.

При поражении костей черепа иногда бывает увеличена окружность головы, при постукивании по черепу отмечается тимпанический звук «спелого арбуза». При рентгенологическом исследовании скелета можно обнаружить генерализованный остеопороз или гигантоклеточные опухоли. К поздним проявлениям следует отнести эпулиды и другие мягкотканные опухоли десен и нижней челюсти, шатание или выпадение зубов, выпячивание челюсти и отсутствие твердой зубной пластинки.

Нарушение скелета при гиперпаратиреозе — это результат рассасывания всех компонентов кости, а не только нарушение минерального обмена. Пораженные участки кости замещаются характерными кистами, гигантоклеточными опухолями и очагами фиброзного остита.

Стенки костной кисты состоят из веретенообразных клеток и фибробластов. На рентгенограмме кисты определяются в виде очагов просветления.
Ввиду деминерализации костей они становятся гибкими, мягкими, их можно свободно резать ножом. Самые незначительные причины могут вызвать переломы костей. В ряде случаев киста, которую находят в костях, представляет собой деминерализованную область, заполненную остеокластами. Иногда опухоли образуются из мягкой остеоидной ткани, в которой находят пигмент.

Макро- и микроскопические изменения в костях обычно выражены в различной степени. В мочевых путях при гиперпаратиреозе иногда обнаруживаются песок или камни.

При гиперпаратиреозе можно наблюдать изменения в почках, желудке, поджелудочной железе и других органах. Эти изменения могут быть единственными симптомами без поражения скелета.
Такие признаки, как снижение мышечного тонуса, запоры, остеопороз, протекают скрыто и не дают оснований для правильного диагноза. Изменения в почках при гиперпаратиреозе наблюдаются примерно в 60— 65% случаев. При нефрокальцинозе первичный гиперпаратиреоз наблюдается примерно в 30% случаев.

Гиперпаратиреоз

уролог / Стаж: 27 лет

Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 28 лет

Гиперпаратиреоз (фиброзная генерализованная остеодистрофия, фиброзно-кистозный остит, синдром Бернета) — это очень распространённое эндокринное заболевание, характеризующееся избыточным продуцированием паратгормона в результате увеличения (гиперплазии) паращитовидных желез или формирования опухоли в них. Это выражается очевидным нарушением кальций-фосфорного равновесия, разрушением костей, снижением движения фосфата из канальцев почек в кровь, вызывая усиление концентрации кальция в крови (гиперкальциемию), снижение уровня фосфора. Данные трансформации являются пособниками нарушений функционирования почек, формированию камней и кальцификатов в паренхиме почек, повышенная в итоге изменений всасываемость кальция в кишечнике провоцирует развитие язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, панкреатита. Высвобожденный из базового депо (костей) кальций провоцирует остеопороз (хрупкость, ломкость костей от разрежения плотности костной ткани).

Заболевание гиперпаратиреозом — проблема № 3 в эндокринологии, после патологии щитовидной железы и сахарного диабета, основной «виновник» гиперкальциемии, который приводит к поражениям костной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой систем, ЖКТ и прочих органов/тканей.В большинстве случаев этот недуг имеет мягкую форму течения с маловыраженными симптомами, поэтому не так просто обнаруживается — необходима тщательная диагностика.

Базовая роль паратгормона, выделяемого паращитовидными железами, выражается в стабилизации постоянного содержания кальция в крови, что претворяется в действительность влиянием паратгормона на костную ткань, кишечник и почки, от работы которых зависит обмен кальция в организме. Известно, что костная ткань — основное депо кальция, в ней содержится 99% этого макроэлемента, а функционал кишечника и почек обеспечивает мощность всасывания и выведения его из организма.

Уровень кальция в крови регулирует продуцирование паратгормона по типу отрицательной связи с участием рецепторов, чувствительных к кальцию, в клетках паращитовидной железы.

Классификация гиперпаратиреоза

Медицина выделила следующие виды гиперпаратиреоза:

  1. Первичный гиперпаратиреоз возникает на фоне повышенной выработки паратгормона, что обуславливает увеличение размеров паращитовидной железы (в 15-20% случаев) или рост аденомы в ней (в 80-85% случаев). Также он выражается или формированием множественной аденомы (в 4-5% случаев), или образованием карциномы и множественной эндокринной неоплазии (в 1-3% случаев). К этой же форме относят патологию, зависящую в значительно мере от генетической предрасположенности к заболеваниям эндокринной системы. Первичным гиперпаратиреозом в два раза чаще болеют женщины (а в период постменопаузы — в пять раз чаще), чем мужчины, в возрасте от 20 до 70 лет, апогей заболеваемости — 40-60 лет на фоне большого количества недообследованности населения.
  2. Вторичный гиперпаратиреоз обычно развивается в связи с дефицитом кальция в организме, а также может возникнуть от недостатка витамина D.В итоге паращитовидная железа начинает усиленно вырабатывать паратгормон, стараясь компенсировать их нехватку. Кроме того, к дефициту кальция в организме приводят нарушения в работе ЖКТ, который отвечает за всасываемость кальция и витамина D в кровь.
  3. Третичный гиперпаратиреоз — отклонение, развивающееся по причине автономного функционирования аденомы паращитовидной железы при продолжительном течении вторичного гиперпаратиреоза.
  4. Псевдогиперпаратиреоз развивается в результате чрезмерного продуцирования паратгормона эктопическими новообразованиями.

По клиническим проявлениям гиперпаратиреоз делят на две формы:

  1. Мягкую, объединившую немалое количество малосимптомных и асимптомных видов заболевания, отличающихся повышенным уровнем паратгормона и кальция, не имеющую при этом четко выраженной клиники. Только иногда встречаются слабость, утомляемость, ослабление памяти, периодические боли в суставах и костях, снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов при минимуме неосторожных действий, хондрокальциноз (изменения в суставах) и прочее.
  2. Манифестную, подразделяемую на костную, висцеральную с явным поражением почек при первичном гиперпаратиреозе (в 60%) и смешанную (совмещенную с раком щитовидной железы), причем висцеральные разлады встречаются в 65% случаев.

Осложнения гиперпаратиреоза

Угрожающее жизни пациента осложнение гиперпаратиреоза —гиперкальциемический криз, развивающийся при достижении повышенного уровня общего кальция в сыворотке крови>3,6 ммоль/л (>14 мг%) и пониженного содержания фосфора.

Наиболее часто причиной криза служит первичный гиперпаратиреоз, течение которого обусловлено высокой гиперкальциемией. Другой причиной может явиться злокачественная опухоль с секретом ПТГ-связанного протеина и тяжёлая интоксикация витамином D.

В основе криза лежит увеличение секреции ПТГ или ПТГ-связанного протеина, в результате чего резко усиливается разрушение/размягчение костной ткани и выведение из неё кальция, увеличивается обратное поглощения кальция почками и наблюдается быстрое нарастание концентрации кальция в сыворотке крови.

Для гиперкальциемического криза характерны:

  • внезапное тяжёлое состояние пациента;
  • отсутствие аппетита, отказ от еды, тошнота, непрерывная рвота, разлад дефекации, сильная мышечная слабость, боли в суставах, мышцах, брадикардия;
  • повышенное мочеотделение, неутолимая жажда, позднее — уменьшение количества суточной мочи;
  • температура тела до 40 градусов;
  • резкие спазмы в животе могут привести к разрыву слизистой, прободению язвы;
  • симптомы почечной недостаточности вплоть до уремической комы;
  • вялость, апатия, сонливость, оцепенение, утрата произвольной деятельности наряду с сохранением рефлексов, потеря памяти, психические нарушения (галлюцинации, бред,судороги);
  • сердечная недостаточность, коллапс, отек легких, кома и летальный исход при отсутствии лечения.

Гиперкальциемический криз могут спровоцировать:

  • неожиданный аномальный перелом;
  • инфекционные заражения;
  • отравления;
  • беременность;
  • диета, перенасыщенная кальцием;
  • лечение антацидными и ощелачивающими препаратами.

Прогноз гиперпаратиреоза

Эпилог заболевания обусловлен его причинами и своевременностью предпринятого лечения, естественно, что благоприятным он будет при вовремя проведенной диагностике и терапии. Отсутствие очевидных разрушений костно-мышечной системы предполагает полное восстановление после гиперпаратиреоза.

Радикальная хирургическая терапия в несомненном преимуществе случаев повышает качество жизни пациентов, приводит к регрессу костных и висцеральный разрушений.

Поражение почек делает невозможным стойкую ремиссию без хирургического лечения.

Прогнозировать завершение гиперкальциемическогокриза можно, исходя из неотложных и эффективных мер при его терапии.

Необходимо учитывать, что развитие сильных поражений почек и костной ткани, существенно снижают надежды на полное выздоровление.

Профилактика гиперпаратиреоза

Чтобы не возник гиперпаратиреоз, необходимо периодически исследовать кровь на содержание кальция, паратгормона, особенно при наличии сбоев в работе эндокринной системы, стараться постоянно поддерживать достаточную для организма насыщенность кальцием, витамином D, находясь под наблюдением врача-эндокринолога.

Причины гиперпаратиреоза

Для такого заболевания, как гиперпаратиреоз, причины развития— это факторы, считающиеся главенствующими:

  • наследственная предрасположенность;
  • различные интоксикации организма;
  • радиационное поражение/постоянный радиационный фон;
  • лекарственные средства с включениями соединений алюминия и лития;
  • неблагоприятная окружающая среда;
  • дефицит кальция в рационе;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • гиповитаминоз D;
  • патологии костной системы типа остеомаляции, деформирующей остеодистрофии.

Симптомы гиперпаратиреоза

Клиническая панорама гиперпаратиреоза весьма многолика, хотя довольно часто она полностью или частично отсутствует, болезнь развивается весьма постепенно.

Гиперпаратиреоз симптомы имеет с начала болезни весьма общего характера, их сложноконкретизировать:

  • слабость, сонливое состояние;
  • нарушенное пищеварение, тошнота, рвота, боли внутри живота;
  • боли в костях и суставах, но постепенно процессы усугубляются.

Первичный гиперпаратиреоз проявляется следующими главными симптомами:

  • остеопороз (остеопатия);
  • патологии как результат поражения почечных клубочков и паренхимы — нефрокальциноз, нефрокалькулез, иногда почечная недостаточность;
  • отложение кальция фосфата в роговицу глаза — лентовиднаякератопатия — как признак запущенности заболевания;
  • поражения почек (особенно с образованием в них камней, что может являться единственным признаком заболевания), проявляются жаждой, увеличением количества суточной мочи;
  • нарушение функций внутренних органов (висцеральный синдром) приводит к таким итогам, как желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка, калькулезный панкреатит;
  • прогрессирующая нервно-мышечная дистрофия (миопатия), аритмия, гипертония, ослабление сердечной мышцы (кардиопатия), головные боли, парезы;
  • поражение костно-суставного аппарата, особенно деформация позвонков и конечностей, делает больногочеловека ниже ростом, появляется «утиная» (раскачивающаяся) походка с частыми спотыканиями и трудностью передвижения ног, артриты, подагра, в результате сдавливания нервных корешков и спинного мозга появляются сбои в работе органов малого таза, боли;
  • расстройство личности (психопатия), психозы, депрессия;
  • васкулярные расстройства: из-за междуклеточного накопления кальция ужесточаются мембраны красных кровяных телец, а снижение их эластичности повреждает капилляры, нарушается кровообращения, формируется катаракта; по той же причине у тромбоцитов повышается способность к склеиванию, что может привести к образованию тромбов;
  • анемия и лихорадка — в тяжёлых случаях гиперпаратиреоза.

Увеличенные паращитовидные железы изменяют показания анализов, указывая на высокую концентрацию кальция в крови, в моче, высокое содержание паратгормонов и прочее.

Диагностика гиперпаратиреоза

При наличии явных симптомов, вызывающих подозрение нагиперпаратиреоз, а также почечно-каменная/желчнокаменная/язвенная болезни у пациента, ему следует пройти ряд обследований:

  • методы визуализации позволяют определить увеличение паращитовидной железы;
  • исследования мочи и крови(неоднократно) на уровень кальция, фосфора в крови, паратгормона и прочих необходимых данных;
  • исследование крови на уровень щелочной и кислой фосфатазы, остеокальцина;
  • исследование уровня С-терминальноготелопептида коллагена I типа, который раскрывает картину активности разрушения костной ткани (костной резорбции);
  • УЗИ (ультразвуковое исследование) почек, органов эндокринной и пищеварительной системы эффективно в 70-80% случаев с нарушениями кальций-фосфатного равновесия для уточнения причины этого процесса;
  • компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) дают точность результатов исследования до 90% случаев заболевания;
  • сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез с технетрилом как наиболее точный современный метод исследования, предоставляет возможность не только диагностировать аденомы у больного, но и отслеживать результативность различных методов лечения;
  • рентгенологическое исследование и рентгеноденситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциеметрия) поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и предплечья проводится с целью определения уровня пораженности костей и мышц пациента, степени остеопороза, тяжелые разрушения костей, фиброзно-кистознуюостеодистрофию, наличие переломов и т.п.;
  • исследование радиоизотопами совместно с УЗИ отличается самой высокой чувствительностью и информативностью;
  • проведение электрокардиограммы необходимо для обнаружения потенциальных патологий работы сердечно-сосудистой системы.
  • При трактовке всех анализов учитывается разлад в принципе обратной отрицательной связи уровня кальция и продуцированием паратгормона при гиперпаратиреозе.

При подозрении на гиперпаратиреоз диагностика предполагает применение комплексных исследовательских мероприятий, что будет наиболее оптимально. При установлении гиперкальциемического криза необходимы срочные меры по снижению уровня кальция в крови.

Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза проводится с состояниями и заболеваниями, имеющими симптомы гипекальциемии, как псевдогиперпаратиреоз, аденому, вторичные опухоли в костях, третичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, хроническую недостаточность надпочечников, заболевания крови и прочие.

Лечение гиперпаратиреоза

Тактика лечения избирается в зависимости от причин заболевания:

  • при бессимптомном течении заболевания применяется медикаментозная терапия, но с риском получения осложнений, хотя сегодня существуют высокотехнологические препараты, способные решить и эту проблему без оперативного вмешательства;
  • аденомапаращитовидной железыудаляется хирургическим путём;
  • гиперплазия тканей железырешается резекцией нескольких долей или полное удаление железы (при безвыходном положении), что противопоказано при гиперкальциемическом кризе и тяжёлом состоянии пациента с очень высокими показателями кальция в крови, когда первоначально нормализуется состояние больного форсированным диурезом, длящимся иногда до двух суток;
  • при отсутствии нарушений почечных функций применяется ускоренное выведение кальция препаратами натрия, однако данное лечение может повысить риск образования кальцификатов в организме и привести к развитию почечной/сердечно-сосудистойнедостаточности.
  • дефицит кальция в костях нормализовать следует созданными для этого препаратами.

При мягкой форме течения гиперпаратиреоза хирургическое вмешательство может быть показано при условиях:

  • уровень кальция в кровиверхнего предела нормы выше, чем на 0.25 ммоль/л;
  • пациент моложе 50 лет;
  • плотность костной ткани снижена более −2.5 SD по Т-критерию у женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин после 50 лет;
  • скорость фильтрации в клубочках ниже 60 мл/мин.

Когда поставлен диагноз «гиперпаратиреоз», лечение при его осложнениях осуществляется по следующей схеме:

  • нахождение пациента в отделении интенсивной терапии;
  • введение жидкости физраствора внутривенно;
  • приём диуретиков;
  • контроль за уровнем калия и магнезии в сывороткекрови;
  • терапия, выводящая кальций из кости (бифосфонаты, кальцитонин, пликамицин, буферный нейтральный фосфат).

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Оцените статью
Добавить комментарий